|
Hipertensió arterial pulmonar
La hipertensió arterial pulmonar (HAP o HTAP) és un augment de la pressió arterial en les artèries pulmonars, venes pulmonars, o en els capil·lars pulmonars, que condueix a la dispnea (manca d'alè), marejos, desmais i altres símptomes, els quals es veuen agreujats per l'esforç. La hipertensió pulmonar pot ser una malaltia greu on la tolerància a l'exercici va disminuint notablement i pot dur a la insuficiència cardíaca. Va ser identificat per primera vegada pel Dr Ernst von Romberg el 1891.[1] D'acord amb la classificació més recent, pot ser un dels cinc tipus diferents: arterial, venosa, hipòxica, tromboembòlica o miscel·lània.[2] Causes i classificacióEl Sistema de classificació revisat el 2003 a Venècia es poden resumir de la següent manera:[2]
PatogèniaConsisteix en la vasoconstricció o estrenyiment dels vasos sanguinis connectats i dins dels pulmons. Això fa més difícil per al cor per bombar la sang pels pulmons. Amb el temps, els vasos sanguinis afectats es tornen més rígids i gruixuts tant, en un procés conegut com la fibrosi. Això augmenta encara més la pressió arterial en els pulmons i impedeix el seu flux sanguini. A més, la major càrrega de treball del cor provoca la hipertròfia del ventricle dret, podent bombar la sang pels pulmons de forma suficient, però finalment du a una insuficiència cardíaca dreta (una condició coneguda com a cor pulmonale). A mesura que la sang que flueix a través dels pulmons disminueix, el costat esquerre del cor rep menys sang. Aquesta sang també pot tenir menys oxigen del normal. Per tant, cada vegada és més difícil per al costat esquerre del cor per bombar el subministrament d'oxigen suficient per a la resta del cos, especialment durant l'activitat física.[3][4] ClínicaUna de les principals conseqüències de la HAP és el compromís amb el cor, cosa que pot produir insuficiència cardíaca i eventualment la mort, si no es tracta adequadament. La HAP es pot presentar de manera aïllada o bé associada a altres malalties, com les anomenades malalties autoimmunitàries (esclerodèrmia, lupus), la infecció per VIH o les malalties congènites del cor. Els principals símptomes són dispnea (sensació d'ofec o manca d'aire), cansament o fatiga amb l'esforç, síncope (pèrdua del coneixement), dolor al pit, palpitacions, inflamació als turmells i inflamació generalitzada (retenció de líquids).[5][6] DiagnòsticPer establir el diagnòstic és necessari mesurar la pressió arterial pulmonar, i per això cal col·locar un catèter a l'artèria pulmonar (cateterisme).[7] TractamentActualment, no existeix cura de la malaltia, però es disposa de tractaments que milloren la qualitat de vida, augmenten la tolerància a l'esforç i perllonguen la supervivència. Però els continuats avenços que s'estan produint en el coneixement de l'HAP permeten preveure un futur esperançador per a les persones que la pateixen.[8] Els tractaments existents es divideixen segons el mecanisme d'acció:[9][10]
Bloquejadors del canal de calci (CCB)[9]Els bloquejadors dels canals de calci són vasodilatadors. Només un petit percentatge dels pacients responen a aquest tipus de fàrmac, i els més utilitzats són nifedipina i diltiazem sobretot, tot i que també ammlopidina. El fet de triar aquest tractament en un inici depèn de la taxa cardíaca a l'inici. La dosis diària és relativament alta (120-240mg per nifedipina o 240-270mg per diltiazem). Es recomana començar amb una dosis baixa i anar incrementant-la progressivament fins a la dosis tolerada màxima. Els factors limitants per a l'increment de la dosis solen ser hipotensió sistèmica i edèma perifèric a la extremitat inferior. Els pacients que cumpleixen els criteris per a ser tractats amb CCBs s'han de seguir atentament per raons de seguretat i eficàcia, per això s'han de revalorar després de 3-4 mesos de teràpia. Si el pacient no mostra una resposta adequada (es manté en classe funcional I o II de la OMS, o amb una millora en la hemodinàmica) s'hauria de valorar afegir una altra teràpia al tractament amb bloquejadors del canal de calci. Pel que fa als pacients que no tenen una estudi de vasoreactivitat o que els resultats d'aquest estudi són negatius no haurien de començar la teràpia amb CCBs, ja que els efectes podrien ser molt negatius. Antagonistes del receptor de la endotelina (ARE o ERA)[9]L'activació del sistema de la endotelina ha quedad demostrat en el plasma i en el teixit pulmonar dels pacients amb HAP. Tot i que no és clar si l'augment de les concentracions plasmátiques de la endotelina 1 són una causa o una conseqüència de la malaltia, les dades indiquen que el sistema de la endotelina té un paper predominant en la patogénesis de la HAP. La endotelina 1 té efectes vasoconstrictores i mitogènics unints-e a dos isoformes de receptors diferents en les cèl·lules del múscul llis vascular pulmonar, els receptors de la endotelina A i els de la B. Els receptors de la endotelina B també estan en cèl·lules endotelials, i la seva activació produeix l'alliberació de substàncies vasodilatadores i antiproliferatives, com l'òxid nítric i la prostaciclina, que poden compensar els efectes perjudicials de la endotelina 1. Actualment s'utilitzen diferents antagonistes del receptor de la endotelina, tots administrats per via oral.:
Inhibidor de la fosfodiestarasa 5 (inhibidors PDE5)[9]La fosfodiesterasa 5 és un enzim que degrada el GMPc provocant així la vasodilatació en els teixits on hi ha expressió d'aquest enzim, com és el cas del sistema vascular pulmonar. A més, un altre avantatge és el fet que els inhibidors de la fosfodiesterasa 5 tenen efectes antiproliferatius. Actualment hi ha tres inhibidors de la fosfodiesterasa 5 aprovats:
Prostanoids[9]La prostaciclina està produïda predominantment per les cèl·lules endotelials i indueix una vasodilatació potent. Aquest component és l'inhibidor endògen més potent d'agregats de plaquetes i també té activitat citoprotectora i antiproliferativa. En pacients amb HAP hi ha una desregulació de la via metabòlica de les prostaciclines de manera que es redueix l'expressió de la prostaciclina sintetasa en les arteries pulmonars. D'aquesta manera la teràpia amb prostaciclines permet suplir aquesta desregulació. És el tractament indicat per a pacients amb HAP avançada, ja que majoritàriament (excepte el beraprost) totes les prostaciclines milloren els símptomes, la capacitat de fer exercici, i el que és més important, la hemodinàmica, permetent d'aquesta manera aconseguir una millora del pacient. A més les prostaciclines no tenen efecte sostre de manera que es pot incrementar la dosis segons la necessitat en el cas de que siguin prostaciclines parenterals. Per el tractament de la malaltia s'utilitzen diferents anàlegs de prostaciclines:
Agonistes dels receptors de prostaciclina[9]Aquest és un nou tipus de fàrmac que sovint es confon amb les prostaciclines. Tot i això és important tenir en compte que aquest només actua sobre un tipus de receptor de manera que l'efecte és molt menor. Els efectes són vasodilatació i millora en la capacitat de fer exercici, però no està demostrada una millora en la hemodinàmica el que suposa que a llarg termini no sigui un tractament viable. Així doncs està indicat per a pacients en un estat intermedi (classe funcional II de la OMS) i amb un seguiment del deteriorament molt acurat per a poder canviar el tractament a les prostaciclines parenterals quan el pacient se situï en una classe funcional III. L'únic fàrmac aprovat actualment en aquest grup és el selexipag, que és d'administració oral i té el desavantatge de l'efecte sostre (en un determinat nivell l'augment de la dosis no suposa una millora en el pacient). Teràpia combinada[9]El terme de teràpia combinada fa referència a l'ús simultani de més d'una classe de fàrmacs específics per a la HAP, i així aconseguir actuar sobre les tres vies desregulades: via de les prostaciclines (prostanoids), via de les endotelines (ERAs) i via de l'òxid nítric (inhibidors del PDE-5). ècnica, basada en dades que mostren una millora hemodinàmica i recuperació de la funció ventricular dreta. La recerca continua. Referències
Enllaços externs A Wikimedia Commons hi ha contingut multimèdia relatiu a: Hipertensió arterial pulmonar
Information related to Hipertensió arterial pulmonar |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
.jpg)
