Resistencia múltiple a fármacos

A resistencia múltiple a fármacos ou resistencia a multifármacos (ou multidrogas, MDR), ou multirresistencia é a resistencia que presenta unha especie de microorganismo a múltiples fármacos antimicrobianos. Os tipos máis perigosos para a saúde pública destes microorganismos son as bacterias multirresistentes (MDR) que resisten a múltiples antibióticos; outros tipos son os virus, fungos e parasitos multirresistentes (que resisten a múltiples fármacos antifúnxicos, antivirais e antiparásitos dunha ampla variedade química).^[1] No recoñecemento de graos diferentes de multirresistencia a fármacos, introducíronse os termos extensamente resistente a fármacos (ou drogas, XDR) e resistente a panfármacos (ou pandrogas, PDR). As definicións foron publicadas en 2011 na revista científica Clinical Microbiology and Infection.^[2]

Os organismos resistentes a multifármacos comúns son xeralmente bacterias:

• Enterococcus resistente á vancomicina (ERV ou VRE).
• Stphylococcus aureus resisten te á meticilina (SARM ou MRSA).
• Bacterias gramnegativas produtoras de β-lactamase de espectro estendido ou ampliado (ESBL).
• Bacterias gramnegativas Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemase (KPC).
• Bacilos gramnnegativos resistentes a multifármacos ou bacterias MDRGN, como especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii ou Pseudomonas aeruginosa.

Un grupo de bacterias grampositivas e gramnegativas de especial importancia recente foron denominadas grupo ESKAPE (iniciais de Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter).^[3]

• Bacterias causantes de tuberculose resistente a multifármacos.

Varios microorganismos sobreviviron durante miles de anos pola súa capacidade de adaptarse a axentes antimicrobianos. Fan isto por medio de mutacións espontáneas ou por transferencia de ADN. Este proceso permite que algunhas bacterias se opoñan á acción de certos antibióticos, facendo que os antibióticos non sexan efectivos.^[4] Estes microorganismos empregan varios mecanismos para adquirir a súa resistencia a multifármacos:

• Non ter unha parede celular glicoproteica
• Desactivación encimática de antibióticos
• Diminución da permeabilidade da parede celular aos antibióticos.
• Alteración dos sitios diana dos antibióticos.
• Mecanismos de efluxo para expulsar os antibióticos.^[5]
• Incremento da taxa de mutación en resposta ao estrés ambiental.^[6]

Moitas bacterias mostran agora resistencia a multifármacos, entre eles os estafilococos, enterococos, gonococos, estreptococos, salmonela, e numerosas outras bacterias gramnegativas e Mycobacterium tuberculosis. As bacterias resistentes a antibióticos poden transferir copias de ADN que codifican un mecanismo de resistencia a outras bacterias incluso se están distantemente relacionadas, as cales despois poden tamén pasar os xenes de resistencia e así prodúcense xeracións de bacterias resistentes a antibióticos.^[7] Este proceso denomínase transferencia horizontal de xenes.

As infeccións por Scedosporium prolificans son case uniformemente mortais debido á súa resistencia a múltiples axentes antifúnxicos.^[8] Lévedos como especies de Candida poden facerse resistentes en tratamentos a longo prazo con preparacións de azol, polo que requiren un tratamento cun fármaco diferente.

O VIH é o principal exemplo de virus multirresistente a axentres antivirais, xa que muta rapidamente con monoterapias. O virus da influenza está facéndose cada vez máis multirresistente; primeiro á amantadenes, despois a inhibidores da neuraminidase como oseltamivir, (2008-2009: 98,5% dos virus Influenza A probados eran resistentes), tamén máis comúns en persoas con sistemas inmunitarios débiles. O citomegalovirus pode facerse resistente ao ganciclovir e foscarnet en tratamento, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. O virus Herpes simplex raramente se fai resistente a preparacións de aciclovir, principalmente en forma de resistencia cruzada ao famciclovir e valaciclovir, xeralmente en pacientes inmunosuprimidos.

O principal exemplo de parasito resistente a fármacos antiparasitarios é o plasmodio da malaria. Plasmodium vivax fíxose resistente á cloroquina e á sulfadoxina-pirimetamina hai unhas décadas, e en 2012 apareceu un Plasmodium falciparum resistente á artemisinina no oeste de Camboxa e oeste de Tailandia. Toxoplasma gondii pode tamén ser resistente á artemisinina, e tamén á atovaquona e sulfadiazina, pero a maioría das cepas non son multirresistentes.^[9] A resistencia dos vermes parasitos a antihelmínticos aparece con frecuencia na literatura veterinaria, por exemplo en relación coa práctica da desparasitación con fármacos do gando,^[10] que recentemente foi regulada pola FDA norteamericana.

Para limitar o desenvolvemento de resistencia a antimicrobianos, suxeriuse o seguinte:

• Usar os antimicrobianos apropiados para unha infección; por exemplo non usar antibióticos contra infeccións virais.
• Identificar o organismo causante sempre que sexa posible.
• Seleccionar o antimicrobiano que afecta ao organismo específico, en vez de utilizar un antimicrobiano de amplo espectro.
• Tratamento antimicrobino completo e coa duración axeitada (non demasiado curto e non demasiado longo).
• Uso da dose correcta para a erradicación; as doses subterapéuticas están asociadas coa xeración de resistencia, como se demostra na cría de animais para a alimentación.

A comunidade médica confía en instruír aos pacientes, e na autorregulación apelando a unha xestión da administración de antimicrobianos voluntaria, que en hospitais pode consistir nun programa de administración dos mesmos. Son importantes as campañas de concienciación e información sobre a importancia do uso restritivo dos antibióticos para o uso clínico humano, pero a diferenza dos narcóticos, non hai regulación suficiente para o seu uso en ningunha parte do mundo actualmente. O uso de antibióticos foi restrinxido e regulado para o tratamento de animais criados para o consumo humano con éxito en países como Dinamarca.

A prevención de infeccións é a estratexia máis efectiva para a unha infección con organismos multirresistentes nun hospital, porque hai poucas alternativas aos antibióticos no caso dunha infección extensivamente resistente ou panresistente; se unha infección está localizada, a extirpación da zona pode ser unha opción (con microorganismos multirresistentes da tuberculose nos pulmóns, por exemplo), pero no caso dunha infección sistémica só son posibles medidas xenéricas como impulsar o sistema inmunitario con inmunoglobulinas. O uso de bacteriófagos (virus que matan bacterias) non ten unha aplicación clínica significativa actualmente.

Cómpre desenvolver novos antibióticos, xa que a selección de bacterias resistentes non se poderá impedir totalmente. Isto significa que con cada aplicación de antibióticos específicos, poténciase a supervivencia dunhas poucas bacterias, que xa adquiriron xenes de resistencia contra a substancia, e a poboación de bacterias preocupantes aumenta. Xa que logo, o xene de resistencia espállase aínda máis no organismo e no ambiente, e unha maior porcentaxe das bacterias xa non responderá á terapia con este antibiótico específico.

• Resistencia a antibióticos
• Bacterias MDRGN
• Metabolismo xenobiótico
• P-glicoproteína

• Greene HL, Noble JH (2001). Textbook of primary care medicine. St. Louis: Mosby. ISBN 0-323-00828-3. 

• BURDEN of Resistance and Disease in European Nations - An EU-Project to estimate the financial burden of antibiotic resistance in European Hospitals
• European Centre of Disease Prevention and Control and (ECDC): Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: An international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/public_consultation_clinical_microbiology_infection_article.aspx
• State of Connecticut Department of Public Health MDRO information http://www.ct.gov/dph/cwp/view.asp?a=3136&q=424162

APUA ou Alliance for the Prudent Use of Antibiotics https://web.archive.org/web/20160303024706/http://www.tufts.edu/med/apua/about_issue/multi_drug.shtml