עקירת שן (באנגלית: Exodontia, Tooth extraction, Dental extraction) היא פעולה כירורגית המבוצעת לרוב על ידי רופא שיניים ומטרתה סילוק שן שאינה ניתנת לטיפול שמרני או שיקומי מחלל הפה. ישנן סיבות רבות לביצוע עקירות: בדרך כלל הסיבה העיקרית היא לשם עקירת שיניים שאינן ניתנות לשיקום בעקבות עששת, מחלת חניכיים או טראומה דנטלית, בפרט כאשר מופיע כאב שיניים. לעיתים תבוצע עקירה בעקבות דלקת חוזרת של החניכיים, ציסטה ובעיות אחרות שיכולות לנבוע מבקיעה לא שלמה של שיני הבינה ובאורתודונטיה עשויים לעקור שיניים, בכחמישים אחוזים מהמקרים,[1] על מנת ליצור מרחב לשאר השיניים להתיישר.[דרוש מקור]
עקירת שן היא בדרך כלל פעולה פשוטה יחסית: רוב העקירות מבוצעות תחת הרדמה מקומית. ישנן שיניים שיותר קשה לעקור אותן, דבר הנובע ממספר סיבות, בעיקר ממיקום השן, צורת שורשיה ושלמותם. אנשים שסובלים מפוביית שיניים בדרך כלל יפחדו יותר מפעולות עקירה מאשר מטיפולים רגילים כמו סתימות. אם השן קבורה מתחת לקו החניכיים, עשויה להדרש פעולה כירורגית מסובכת יותר, הכוללת חיתוך של החניכיים והסרה של העצם שמחזיקה את השן עם מקדחה כירורגית. לאחר הפעולה נדרש תפירה רפואית על מנת להחזיר את החניכיים למיקומם הרגיל. פעולות כאלו מבוצעות בדרך כלל על ידי כירורג פה ולסת. לעיתים קרובות רופאי שיניים כלליים ופריודנטים מבצעים עקירות שיניים מהסיבה שזוהי פעולה יחסית בסיסית שנלמדת בבתי ספר לרפואת שיניים וכי זוהי פעולה מקדימה לטיפול דנטלי כמו שתלים.[דרוש מקור]
סיבות
שן בינה עקורה מהלסת השמאלית העליונה. בתמונה ניתן לראות נגע עששתי חמור.
ישנן כמה סיבות לביצוע עקירות שיניים:
עששת (חמורה או כרונית) או זיהום בשן.[2] למרות הירידה ברחבי העולם בשכיחות העששת, זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לעקירת שיניים ועד 67% מהעקירות מבוצעת מסיבה זו[3]
שן עם מחלת חניכיים חמורה שיכולה לפגוע ברקמות תומכות ובעצם
לקראת טיפול אורתודונטי, על מנת לתת לשאר השיניים מקום להתיישר
שיניים שבורות
שיניים שלא ניתן לשחזר (לבצע סתימה)
הסרת שיני בינה שאינן מצליחות לבקוע בצורה נכונה וגורמות לדלקת חניכיים וזיהום חוזר
שיני בינה שלא בקעו באופן מלא לעיתים נעקרות על מנת למנוע סיבוכים עתידיים ולא בגלל מחלה קיימת, אף על פי שרשויות הבריאות בארצות הבריתובריטניה מתנגדות לעקירות שגרתיות אלו. האגודה לבריאות הציבור האמריקאי, לדוגמה, אימצה מדיניות התנגדות להסרת שיני בינה מניעתית, וזאת בשל פציעות מרובות בעקבות התהליך
סיבות אסתטיות - הסרת שיניים אשר פוגעות במראה האסתטי של המטופל
לפני טיפולים בקרינה במקרים של סרטן. לעיתים נזדקק לעקור שיניים גם אחרי טיפול קרינתי
עקירות לא חיוניות מבחינה רפואית, לדוגמה עקירה לשם עינוי פיזי עצמי[6]
בעבר היה נפוץ לעקור שיניים לחולים במוסד פסיכיאטרי אשר היו נוהגים לנשוך[7]
סוגי עקירות
נוהגים לסווג עקירות ל"פשוטות" ו"כירורגיות".
עקירות פשוטות מבוצעות על שיניים הנראות בחלל הפה, בדרך כלל תחת הרדמה מקומית. במהלך העקירה נוהגים להשתמש במכשירים אשר עוזרים להעלות (מעלית שורש) ולתפוס את השן (מלקחיים דנטליות). העקירה תבוצע על ידי נדנוד השן עד למצב שבו מכתשי העצם התרחבו מספיק והשן מספיק רופפת ומוכנה להוצאה. ההוצאה באמצעות מלקחיים תבוצע בצורה איטית תוך כדי הפעלת לחץ מבוקר.
עקירות כירורגיות כרוכות בהסרת שיניים שלא ניתן לגשת אליהם בקלות, בין אם זה משום שהן שבורות מתחת לקו החניכיים או משום שהן לא בקעו לחלוטין. בדרך כלל עקירות אילו מבוצעות תחת הרדמה כללית ודורשות חיתוך. לעיתים עקירה מסוג זה עשוי לבצע רופא מנתח. בעקירה כירורגית הרופא עשוי להרים את הרקמות הרכות המכסות את השן והעצם, ואף להסיר חלק מהרקמות העליונות סביב עצם הסנטר עם מקדחה או אוסטיאוטום. לעיתים קרובות הרופא יחליט לפצל את השן לכמה חלקים על מנת להקל על הוצאתה.
ריפוי
שעה לאחר עקירת שן טוחנת עליונה
מיד לאחר העקירה משתמשים במנשך על מנת להפעיל לחץ על האזור ולהפסיק את הדימום. רופאי שיניים ממליצים לא לבצע פעילות מאומצת ב-24 השעות הראשונות לאחר העקירה. בנוסף מומלץ לא לגעת עם הלשון או עם הידיים באזור העקירה ולא לצחצח עם מברשת שיניים אלא באמצעות פד גזה. בנוסף יש להימנע מלשטוף את הפה, מפעולות יניקה כמו שתייה באמצעות קש או מציצת סוכרייה, אכילת מאכלים קרים או חמים ומעישון. חוסר ביצוע הוראות אילו יעלה משמעותית את הסיכוי להיווצרות מכתשית יבשה שעלולה להיות כואבת מאוד ובנוסף הדימום עלול להתחדש. לאחר 24 שעות מומלץ לבצע שטיפת פה באמצעות מי מלח חמים.
ריפוי הדימום
דימום קשה או קל נפוץ לאחר העקירה. חשוב להפעיל לחץ על אזור העקירה באמצעות נשיכת ספוג גזה, לעיתים נדרשות 30 דקות של הפעלת לחץ על מנת לעצור את הדימום. בדרך כלל לרופאי שיניים יש בכוננות ספוג גזה, חומר אריזה הומוסטטי וערכת תפירה.[8] סיבה נפוצה שבגללה הדימום לא נפסק הוא דיבור אשר מזיז את עצם המנדיבולה והפעלת הלחץ נפסקת, לכן מומלץ למטופלים לא לדבר עד שהדימום נפסק לגמרי. לעיתים רחוקות אצל מטופלים שמעולם לא עברו הליך כירורגי עלול להתגלות לראשונה ליקוי ביכולת קרישת הדם. לעיתים קריש הדם יכול לשנות את מקומו ולגרום לדימום להיות אינטנסיבי יותר או ליצור מכתשית יבשה (ראו סיבוכים).
הסיכוי לדימום פוחת ככל שתהליך ההחלמה מתקדם, ולא סביר 24 שעות לאחר העקירה. קרישי הדם מכוסים על ידי תאי אפיתל שמתפתחים מהרירית הגינגלית ולאחר כעשרה ימים האזור מתרפא.[9]
ריפוי העצם
התחדשות העצם מתחילה לאחר כעשרה ימים מיום העקירה. לאחר 10–12 שבועות קווי המתאר של השקע אינם ברורים עוד בתמונת רנטגן. התחדשות סופית של העצם מתבצעת לאורך טווח במקביל לתהליך ספיגת האזור המכתשי.
משככי כאבים
ניתן להקל על הכאבים לאחר העקירה במגוון טיפולים תרופתיים הניתנים על ידי הרופא החל מתרופות פרצטמול (באנגלית: Paracetamol, בארץ: אקמול), תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (באנגלית: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs או NSAIDs) וסמים מרגעים מקבוצת האופיואידים. על פי מחקרים, לשימוש בשילוב של איבופרופן ופרצטמול יש את היעילות הגדולה ביותר להקלה על הכאב והפחתת דלקת וסיכון נמוך יחסית לתופעות לוואי.[10]
שימוש באנטיביוטיקה
רופאי שיניים עשויים לתת מרשם לנטילת אנטיביוטיקה על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים. קיימות ראיות לכך שהשימוש באנטיביוטיקה לפני או אחרי עקירת שיני בינה מפחית את הסיכון לזיהומים ב-70% ומוריד את השכיחות של מכתשית יבשה בשליש. עבור כל 12 אנשים הנוטלים אנטיביוטיקה בעקבות עקירת שן בינה, נמנע זיהום אחד. נראה שלשימוש אנטיביוטי אין השפעה ישירה על הופעת בצקת, חום וכאב ב-7 ימים הראשונים לאחר העקירה. במחקר של ארגון קוקרן (באנגלית: Cochrane) שנעשה בשנת 2013 נבדקו 18 מחקרים בנושא והחוקרים הגיעו למסקנה שלאנטיביוטיקה השפעה חיובית על מניעת זיהום ותגובה דלקתית לאחר עקירת שיני בינה. למרות זאת קיימים חששות סבירים לגבי ההשפעות השליליות בעקבות שימוש אנטיביוטי לא מבוקר אצל מטופלים. בנוסף ישנם חששות לגבי פיתוח עמידות אנטיביוטית בטיפול מניעתי וחשש להיווצרות זני חיידקים חדשים.[11][12]
נטילת תרופות
רופא השיניים צריך לדעת על נטילת תרופות של המטופל לפני עקירת השיניים, משום שתרופות שונות עשויות להשפיע על אופי הטיפול.
נטילת תרופות נוגדי קרישה
מחקרים הראו כי קיים קשר בין צריכת תרופות נוגדות קרישה לאחר עקירת השיניים וכמות הדימום. באחת הסקירות, נוגדי קרישה אוראליים הוענקו למספר משתתפים שכולם עברו ניתוח שיניים. ל-89 מתוך 990 נבדקים (9%) הדימום לאחר העקירה היה מעוכב או שהיה הרבה פחות מאסיבי.[13] מחקרים אחרים דיווחו על מספר גדול יותר של חולים עם דימום קל לאחר הניתוח.[14] עם זאת, קשה לקטלג את הדימום משום שזה משתנה ממטופל למטופל. עם זאת, רוב המחקרים מסכימים כי קיים סיכון קטן יותר של דימום מאסיבי לאחר העקירה אצל חולים שנוהגים לצרוך נוגדי קרישה באופן קבוע. על מנת להגביר את יעילותן של תרופות נוגדי קרישה ולמזער את הסיכון לדימום ניתן לשטוף את הפה בחומצה טראנקסאמית (5%) ארבע פעמים ביום.[15]
בעקירות פשוטות הסיכון לדימום הוא לא גבוה, לעומת זאת בקרב מטופלים הנוהגים ליטול תרופות נוגדי קרישה יש סיכון גבוה לפקקת (באנגלית: thromboembolism) לכן על חולים כאלו להודיע לרופא על נטילתן לפני הטיפול.[16]
נטילת ביספוספונטים
נטילת תרופות ביספוספונטים עלולה לגרום לנמק העצם (אוסטיאנקרוזיס). דיווחים מראים כי נשים המשתמשות בביספוספונטים במשך יותר משנתיים הן בעלות סיכוי גבוה פי 10 לחוות אוסטאונקרוזיס של הלסת, בעוד שנשים שנטלו ביספוספונטים במשך פחות משנתיים סובלות מאוסטיאנקרוזיס פי 4 בהשוואה לנשים שלא נטלו ביספוספונטים כלל. לכן, חשוב מאוד לדווח על כל התרופות שמטופל נוטל לרופא השיניים לפני העקירה.[17]
סיבוכים
מכתשית יבשה אצל אדם אשר עישן לאחר העקירה
זיהום - רופאי שיניים עשויים לתת מרשם לטיפול אנטיביוטי לפני או אחרי העקירה אם הם קובעים כי המטופל בסיכון לזיהום רפואי.
דימום ממושך - דימום עלול להמשך עד 8 שעות לאחר העקירה ולהפסק משמעותית לאחר מכן.[18] פד גזה ספוגי אמור להספיק או לפחות להקטין משמעותית את הדימום המאסיבי. תופעה של דם מעורבב ברוק אפילו 72 שעות לאחר העקירה היא תקינה. לרופא יש את האמצעים להפסיק את הדימום. יש כמה סיבות שיכולות לגרום לדימום שכזה כמו קריעה של כלי דם, דלקת, זיהום, הפרעות קרישה, דימום עקב טראומה באזור העקירה ואפילו חוסר יכולת של המטופל לבצע את הוראות הרופא לאחר העקירה.[19][20][21] יש כמה סוגי דימומים:
דימום ראשוני ממושך - דימום שמתרחש בזמן העקירה או מיד אחריה ונשלט בדרך כלל באמצעות טכניקות שגרתיות כמו הפעלת לחץ מקומי על ידי פד ספוגי.
דימום תגובתי - דימום שמתחיל כשעתיים עד שלוש מהעקירה כתוצאה מהפסקת היצרות כלי הדם.
דימום שניוני - דימום שעלול להתחדש 7–10 ימים לאחר העקירה בעקבות זיהום שהורס את קריש הדם הנוצר.
בצקת - נפיחות תופיע לאחר העקירה בתלות לאופן הטיפול שנעשה. כאשר אין התערבות כירורגית הנפיחות תהיה פחותה. לעומת זאת כאשר נדרשים תפרים או חיתוך והעלאה של החניכיים הנפיחות עלולה להיות יותר מסיבית.
חבורות - סיבוך נפוץ בעיקר אצל אנשים מבוגרים או מטופלים שנוטלים תרופות כמו אספירין או סטרואידים. החבורות בדרך כלל נעלמות תוך מספר שבועות.
חשיפת הסינוס המקסילרי - הסינוס המקסילרי הוא חלל ריק אשר נמצא בלסת העליונה וגובל עם השיניים הטוחנות העליונות. רצפת הסינוס עשויה להיות בעובי שונה ומשתנה בין מטופל למטופל. חשיפת הסינוס עלולה להיווצר תוך כדי עקירה של השיניים הטוחנות העליונות בעיקר. לרוב הרופא יזהיר על אפשרות לסיבוך כזה. הטיפול לסיבוך בדרך כלל כירורגי.
פגיעה עצבית - בדרך כלל תוך כדי עקירות של שיני בינה, אך יכול להתרחש בעקירה של כל שן וזאת תלוי אם באזור יש ריכוז עצבי גבוה. ישנם גורמים ספציפיים שצריכים להילקח בחשבון כאשר בוחנים פגיעה בעצבים לאחר עקירת שיני בינה תחתונות: מיקום השן הנעקרת, עומקה, והזווית שבה היא יושבת בחניכיים. ישנם 2 עצבים שלרוב נפגעים והם חלק מהעצב המשולש: עצב המכתש התחתון (באנגלית: Inferior alveolar nerve) ועצב הלשון (באנגלית: Lingual nerve).
מכתשית יבשה - תופעה כואבת הנוצרת 2–5 ימים לאחר העקירה לרוב בעקבות צחצוח שיניים או שטיפת מקום העקירה בזמן הסמוך לעקירה. לרוב בעקבות עקירת שיני בינה לא נוצר קריש דם בתחתית חלל העקירה, והדבר מביא לחשיפת עצם החניכיים, לכניסת מזהמים שונים אל חלל העקירה, ולהאטה משמעותית בקצב היסתמות החור בשל מחסור בתשתית דם.[22]עצבוב צפוף יחסית של האזור גורם לתחושת הכאב העז. טיפול בתופעה בצורה אקטיבית לא קיים, ויש להמתין ימים עד שבועות עד היסתמות החור. בזמן ההחלמה יש לשמור לבל יזדהם הפצע. ניתן להקל על הכאב בעזרת משככי כאבים.[23][22] הסיכון להיווצרות מכתשית יבשה עולה משמעותית אם המטופל מעשן מיד לאחר העקירה. ישנם מחקרים שמוכחים כי שטיפת פה על ידי כלורהקסידין גלוקונט לפני ואחרי העקירה תוריד משמעותית את הסיכוי לתופעה.[24]
שברי עצם הלסת - תופעה נדירה, לעיתים השברים מחולצים על ידי הרופא ולעיתים מוצאים את דרכם החוצה בצורה טבעית תוך מספר שבועות. התחושה תהיה תחושת דקירה לא נעימה.
טריזמוס - התכווצות שרירי הלסת והגבלה בפתיחת הפה. הטיפול בדרך כלל תרופתי ולעיתים פיזיותרפיסטי.[25]
נמק העצם (באנגלית: Avascular necrosis) הוא הפרעה באספקת דם לעצם, הגורמת למוות של רקמת העצם, המוביל להרס של העצם. הסיכוי לנמק עצם הלסת גובר אם המטופל נוטל תרופות ביספוספונטים (ראו נטילת תרופות).[17]
היסטוריה
מלקחיים לעקירת שיניים מהמאה ה-17 מעוצבים על ידי פייר פושרד
מבחינה היסטורית, שימוש בעקירות שיניים היה פתרון למגוון בעיות בריאותיות. לפני גילוי האנטיביוטיקה זיהומים כרוניים בשיניים נחשבו לסיבה של המון מחלות ולכן עקירת שן חולה הייתה טיפול נפוץ במצבים רפואיים שונים. המכשיר הראשון לעקירת שיניים הומצא על ידי גי דה שוליאק במאה ה-14 והמלקחיים המודרניות הומצאו אך ורק במאה ה-20.[26] בימים אלו קיים ציוד נרחב לצורך עקירת שיניים. לעיתים רחוקות, עקירת שיניים שימשה כדרך עינויים למשל על מנת להוציא הודאה בפשע.[27]
עד תחילת המאה ה-20 באירופה רופאי שיניים עקרו שיניים בירידים ושווקים ואף לעיתים שכרו מוזיקאים אשר נגנו בקול רם על מנת שלא ישמעו את צעקות הכאב של האנשים המטופלים שלהם עקרו את השיניים. ב-1880, בפירנאים המזרחיים (צרפת), רופא שיניים טען שהוציא 475 שיניים בשעה אחת.[28]
אינה גרודנסקי, התוויות לעקירת שן טוחנת שלישית כלואה במדינת ישראל-השוואה בין רופאי שיניים כלליים, מומחים ברפואת שיניים ומומחים לכירורגיית פה ולסתות, 2004
רבינוביץ, י., מאמר בנושא שברים בזווית הלסת התחתונה בעקבות עקירת שן בינה כלואה, רפואת הפה והשיניים, 17 (4): 19-21, 2000
אולג זקס, שכיחות וסוגי סיבוכים לאחר ביצוע עקירה כירורגית - שכיחות וסוגי סיבוכים לאחר ביצוע עקירה כירורגית - השוואה בין מתרפאים שעברו עקירה כירורגית במרפאה קונבנציונלית לעומת מתרפאים שעברו עקירה כירורגית במרפאת שיניים ניידת, 2013
אורן אדוט (בהדרכתם של ד"ר ערן דולב, ד"ר דבורה שוורץ-ארד), סיבוכים לאחר עקירת שיני בינה, המחלקה לשיקום הפה אוניברסיטת תל אביב, בית הספר לרפואת שיניים ע"ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר, 2016
