|
Ստամոքսաղիքային արյունահոսություն
Ստամոքսաղիքային արյունահոսություն, հայտնի է նաև որպես ստամոքսաղիքային հեմոռագիա, արյունահոսությունը ստամոքսաղիքային ուղու բոլոր հատվածներից՝ բերանի խոռոչից ուղիղ աղի[1]։ Երբ կարճ ժամանակում կորցվում է մեծ քանակությամբ արյուն, ապա ախտանիշերը ներառում են կարմիր արյամբ, սուրճի նստվածքի տեսքով փսխումը, կղանքում արյունը կամ ձյութանման կղանքը[2]։ Երկար ժամանակ քիչ քանակությամբ արյան կորուստը հանգեցնում է երկաթ պակասորդային սակավարյունության, որի արդյունքում էլ լինում է թուլության զգացողություն կամ սրտի հետ կապված կրծքավանդակի ցավ[2]։ Մյուս ախտանիշներն են որովայնային ցավը, դժվարաշնչությունը, գունատությունը, ուշագնացությունը[1][2]։ Երբեմն քիչ արյան կորստով պայմանավորված ախտանիշերը բացակայում են[2]։ Տարբերում են վերին և ստորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսություն[3]։ Վերին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսությոան պատճառներն են խոցային հիվանդությունը, լյարդի ցիռոզի կամ քաղցկեղի հետևանքով զարգացած կերակրափողի լայնացած վարիկոզ երակները և այլն[4]։ Ստորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսության պատճառներն են թութքային հանգույցները, քաղցկեղը, աղիների բորբոքային հիվանդությունը և այլն[3]։ Ախտորոշումը սկսվում է բժշական պատմությամբ և ֆիզիկական հետազոտությամբ, արյան թեստերի հետ միասին[2]։ Քիչ քանակով արյունը հնարավոր է հայտնաբերել կղանքում թաքնված արյան հետազոտությամբ[2]։ Տեղակայումը ճշտելու նպատակով արվում է էնդոսկոպիա[2]։ Չպարզված դեպքերում օգտակար են ռադիոլոգիական հետազոտությունները[2]։ Առաջնային բուժումը ուղղված է հիվանդի կենսական ցուցանիշերը բարելավելուն։ Վերջինս ընդգրկում է ներերակային հեղուկներ և արյան փոխներարկում[5]։ Արյան փոխներարկումը խորհուրդ չի տրվում, չնայած հեմոգլոբինը ցածր է լինում 70-80գ/լ-ից[6][7]։ Բուժումը ներառում է պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ, օկտրեոտիդ կամ հակաբիոտիկներ[8][9][10]։ Եթե վերոնշյալ միջոցառումները անարդյունք են, օգտագործվում է բալոնային դիլատացիայի եղանակը կերակրափողի վարիկոզ երակներից արյունահոսությունը կանխելու նպատակով[3]։ Կերակրափողի, ստամոքսի և 12-մատնյա աղու կամ հաստ աղու էնդոսկոպիան խորհուրդ է տրվում արյունահոսության առաջին 24 ժամում։ Ունի և՛ ախտորոշիչ, և՛ բուժիչ նշանակություն[5]։ Վերին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսությունը ավելի հաճախ է հանդիպում[3]։ Վերջինս հանդիպում է 50-150։100000 հարաբերությամբ չափահասների մոտ տարեկան[11]։ Ստորին ուղու արյունահոսությունը համդիպում է 20-30։100000 տարեկան[3]։ ԱՄՆ-ում տարեկան 300000 մարդ հոսպիտալացվում է ստամոքսաղիքային արյունահոսության կապակցությամբ[2]։ Մահվան հավանականությունը 5-30 % Է[2][6]։ Հաճախ արյունահոսում են տղամարդիկ և հավանականությունը տարիքի հետ մեծանում է[3]։ ԱխտանշաններՍտամոքսաղիքային արյունահոսության քանակը տատանվում է շատ լայն սահմաններում։ Այն կարող է լինել անտեսանելի և միայն ախտորոշվել լաբորատոր կամ լինել մասիվ, մեծ քանականությամբ և հանգեցնել շոկի զարգացման։ Սուր արյունահոսության արդյունք կարող է լինել ուշագնացությունը[12]։ Մարսողական ուղով անցած արյան գույնը սև է, դրա արդյունքում փսխումը սուրճի նստվածքի տեսքով է, իսկ կղանքը ձյութանման (մելենա)[3]։ Մյուս ախտանիշներն են թուլությունը, գլխապտույտը, գունատությունը[12]։ ՏեսակներըՍտամոքսաղիքային արյունահոսության կլինիկայում տարբերում են երկու համախտանիշեր՝ վերին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսություն և ստորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսություն[3]։ Դեպքերի 2/3-ում արյունահոսության աղբյուրը վերին է, իսկ 1/3-ում՝ստորին[13]։ Հիմնական պատճառներն են ինֆեկցիաները, քաղցկեղը, անոթային խանգարումները, դեղերի կողմնակի ազդեցությունները և արյան մակարդման խանգարումները[3]։ Երբ պատճառը անհայտ է անվանում են անհայտ ծագման արյունահոսություն։ Վերին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահասությունԱղբյուրը տեղակայված է ըմպանից մինչ Տրեյցի կապան։ Վերին ուղու արյունահոսությանը բնորոշ է հեմատեմեզիսը (արյամբ փսխում) և մելենան (ձյութանման կղանք)։ ԴԵպքերի մոտ կեսի պատճառը խոցային հիվանդությունն է (ստամոքսի կամ 12-մատնյա աղու խոց)[4]։ Հաճախ հանդիպող մյուս պատճառներն են կերակրափողի բորբոքումը և էրոզիան[4]։ 50-60% դեպքերում արյունահոսության պատճառը կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներն են լյարդի ցիռոզով պայմանավորված[4]։ Խոցային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ կեսը ունեն H. pylori վարակը[4]։ Մյուս պատճառներն են Մելորի-Վեյսի համախտանիշը, քաղցկեղը և անգիոդիսպլազիան[3]։ Գոյություն ունեն մի շարք դեղամիջոցներ, որոնք հանգեցնում են վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսության[14]։ ՈՍԲԴ կամ ՑՕԳ-2 պաշարիչները մեծացնում են հավանականությունը 4 անգամ[14]։ Սերոտոնինի հետզավթման սելեկտիվ պաշարիչները, կորտիկոստերոիդները և հակամակարդիչները նույնպես կարող են մեծացնել արյունահոսության հավանականությունը[14]։ Դաբիգատրինը ի համեմատ վարֆարինի 30%-ով ավելի է մեծացնում արյունահոսության ռիսկը[15]։ Ստորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահասությունՍտորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահասության աղբյուրը տեղակայված է հաստ, ուղիղ աղիքներում և հետանցքում[3]։ Հաճախ հանդիպող պատճառներն են թութքային հանգույցները, քաղցկեղը, անգիոդիսպլազիան, խոցային կոլիտը, Կրոնի հիվանդությունը և աորտաաղիքային խուղակը[3]։ Բնորոշ է թարմ արյունահոսությւնը ուղիղ աղիքից, հատկապես արյամբ փսխման բացակայությամբ։ Մելենայի աղբյուրը կարող է տեղակայվել ստամոքսի և հաստ աղու մոտակա հատվածների միջև ամենուր։ ԱյլՄի շարք սննդամթերքներ և դեղամիջոցներ կարող են փոխել կղանքի գույն կարմիր կամ սև[3]։ Շատ թթվամարիչների կազմում գտնվող բիսմութը փոփոխում է կղանքի գույնը սև շնրհիվ ակտիվացրած ածխի[3]։ Հեշտոցային կամ միզային արյունահոսությունը հնարավոր է շփոթել կղանքում արյան հետ[3]։ ԱխտորոշումԱխտորոշումը հիմնված է կղանքում կամ փսխման զանգվածներում արյան հայտնաբերմամբ։ Այն կարող է հաստատվել նաև կղանքում թաքնված արյան հայտնաբերամբ։ Վերին և ստորին ուղու արյունահոսությունների տարբերակումը որոշ դեպքերում դժվար է։ Արյունահոսության ծանրության մասին եզրակացնում են հիմնվելով Բլաչֆորդի[5] կամ Ռոքլի[14] սանդղակի վրա։ Վերջինս ավելի ճշգրիտ է[14]։ 2008 թվականից գույություն չունի որևէ օգտակար դասակարգում ստորին ստամոսաղիքային արյունահոսության համար[14]։ ԿլինիկականՆազոգաստրալ զոնդավորմամբ կատարում են ստամոքսի պարունակության ասպիրացիա կամ լավաժ և փորձում որոշել արյան առկայությունը ստամոքսում։ Բացասական արդյունքը չի բացառում վերին հատվածում արյունահոսության աղբյուրի տեղակայումը[16], բայց դրական արդյունքը օգտակար է արյունահոսության աղբյուրի հայտնաբերման համար[13]։ Կղանքում մակարդուկների առկայությունը վկայում է ստորին ստամոքսաղիքային արյունահոսության մասին, մինչդեռ մելենան՝ վերին[13]։ ԼաբորատորԱնհրաժեշտ արյան լաբորատոր հետազոտություններն են՝ արյան համատեղելիության ստուգում, հեմոգլոբին, հեմատոկրիտ, թրոմբոցիտների քանակ, մակարդման ժամանակ և էլեկտրոլիտներ[5]։ Եթե միզանյութ/կրեատինին հարաբերությունը մեծ է 30-ից, ապա ամենայն հավանականությամբ աղբյուրը վերին հատվածում է[13]։ ՌադիոլոգիականԱրյունահոսության տեղակայման ճշգրիտ ախտրոշման համար օգտագործվում է ՀՇ հետազոտություն[17]։ Կորիզային սցինտիգրաֆիան օգտակար է անհայտ ծագման արյունահոսության ժամանակ, երբ էնդոսկոպիկ մեթոդները անարդյունավետ են։ Անոթագրությունը հայտնաբերում է անոթի խցանումը (էմբոլիզացիա), բայց պահանջում է նվազագույնը 1մլ/ր արյան արագություն[17]։ ԿանխարգելումԿերակրափողի վարիկոզ երակների կամ լյարդի ցիռոզի ժամանակ ոչ ընտրողական բետա ընկալիչների պաշարիչները նվազեցնում են արյունահոսության կրկնման հավանականությունը[10]։ Բետա պաշարիչները նվազեցնում են արյունահոսության բացարձակ ռիսկը 10%-ով՝ պահելով սրտի կծկումները 55 րոպեում[10]։ էնդոսկոպիկ լիգավորումը նույնպես արդյունավետ է արդյունքների բարելավման համար[10]։ Որպես առաջնային կանխարգելիչ միջոցառում օգտագործվում է կա՛մ բետա պաչարիչ, կա՛մ էնդոսկոպիկ լիգավորում[10]։ Նրանք ովքեր ունեցել են վարիկոզ երակներ, առաջարկվում է երկու բուժումներն էլ[10]։ Կան որոշ ապացույցներ իզոսորբիդ մոնոնիտրատի ավելացման վերաբերյալ[18]։ H. pylori-ով վարակված անձինք ենթակա են բուժման[14]։ Տրանսյուգուլար ներլյարդային պորտոհամակարգային շունտավորումը կարող է օգտագործվել կրկնակի արյունահոսած անձանց մոտ՝ արյունահոսությունը կանխարգելու համար[14]։ ԲուժումԱռաջին հերթին կենսական ցուցումներով անհրաժեշտ է մաքրել շնչառական ուղիները և վերականգնել շրջանառող արյան ծավալը ներերակային հեղուկներով և արյամբ[5]։ Մի շարք դեղամիջոցներ կարող են բարելավել արդյունքները կախված արյունահոսության աղբյուրի տեղակայումից[5]։ Արյունահոսության ժամանակ շատ արդյունավետ են կրիստալոիդները և կոլոիդները[5]։ Պրոտոնային պոմպի պաշարիչները նվազեցնում են մահացությունը հիվանդության ծանր վիճակներում, հատկապես կրկնակի արյունահոսության հավանականությունը և վիրահատության անհրաժեշտությունը[8]։ Ներերակային և ներքին ընդունման միջոցները կարող են ունենալ համարժեք ազդեցություն[19]։ Քիչ ծանր դեպքերում և երբ էնդոսկոպիան հասանելի է օգտագործմանը, հիվանդները ունեն քիչ անհապաղ կլինիկական կարևորություն[20]։ Ապացուցված է տրանեքսամաթթվի կարևոր դերը մակարդման պրոցեսում[21]։ Սոմատոստատինը և օկտրեոտիդը օգտագործվում են վարիկոզ լայնացած երակների դեպքում։ Չկան տվյալներ նրանց արդյունավետության մասին ոչ վարիկոզ լայնացած երակների համար[5]։ Էնդոսկոպիկ եղանակով սուր արյունահոսությունը բուժելուց հետո տրվում է պրոտոնային պոմպի պաշարիչ օրական մեկ անգամ ներքին ընդունման, որը քիչ ծախսատար է կամ ներերակային[22]։ Վարիկոզ լայնացած երակներԼյարդի ցիռոզով հիվանդներին հեղուկի փոխարինման համար նախրնտրությունը տրվում է կոլոիդներին և ալբումին[5]։ Դեղամիջոցներից օգտագործվում է օկտրեոտիդը։ Վերջինիս բացակայության դեպքում օգտագործվում է վազոպրեսին և նիտրոգլիցերին, որոնք նվազեցնում են դռներակային ճնշումը[10]։ Տեռլիպրեսինը ավելի արդյունավետ է ի համեմատ օկտրեոտիդի, բայց այն քիչ հասանելի է աշխարհի տարբեր հատվածներում[14][23]։ Սա միակ դեղամիջոցն է, որն նվազեցնում է մահացությունը վարիկոզ լայանացած երակների դեպքում[23]։ Տեռլիպրեսինը օգտագործվում է էնդոսկոպիկ լիգավորման մեջ կամ սկլերոթերապիայում վարիկոզ լայնացած երակների դեպքում[10]։ Եթե դա անբավարար է, ապա կրկնակի արյունահոսությունը կանխելւ համար օգտագործվում է բետա պաշարիչ կամ նիտրատ[10]։ Այս ամենից հետո արյունահոսության շարունակման դեպքում կիրառում են մեխանիկական կոմպրեսիա Բլեկմորի զոնդով կամ Մինեսոտայի զոնդով[10]։ Սա կարող է հետևել տրանսյուգուլար ներլյարդայինպորտոհամակարգային շունտավորմանը[10]։ Ցիռոզվ հիվանդների մոտ հակաբիոտիկները իջեցնում են կրկնակի արյունահոսւթյան ռիսկը, հիվանդանոցում մնալու օրերի տևողությունը և մահացությունը[9]։ Օկտրեոտիդը նվազեցնում է արյան փոխներարկման անհրաժեշտությունը[24] և հնարավոր է նաև մահացությունը[25]։ Վիտամին K-ի վերաբերյալ ոչ մի հետազոտություն չի կատարվել[26]։ Արյան բաղադրամասերԱպացույցները արյան փոխներարկման անհրաժեշտությոան ստամոքսաղիքային արյունահոսության ժամանակ քիչ են[11]։ Միևնույն ժամանակ շոկի դեպքում խորհուրդ է տրվում O-բացասական էրիթրոցիտային զանգվածի ներարկում[3]։ Եթե օգտագործվել է թրոմբոցիտային զանգված և թարմ սառեցված արյան պլազմա, ապա պետք է միջոցառումներ տարվեն կանխարգելու կոագուլոպաթիան[5]։ Ալկոհոլիկներին թարմ սառեցված պլազմայի ներարկումից առաջ խորհուրդ է տրվում հաստատել կոագուլոպաթիան․ պայմանավորված ենթադրվող մակարդման խնդիրներով[3]։ Տարբեր հետազոտությունների հավաստմամբ արյան փոխներարկումր շարունակվում է 7-8 գ/դլ հեմոգլոբին ունեցողների, չափավոր արյունահոսության դեպքում, ինչպես նաև պսակաձև զարկերակների հիվանդություն ունեցողների մոտ[6][7]։ Եթե միջազգային նորմալիզացված հարաբերությունը մեծ է 1,5-1,8-ից, ապա թարմ արյան պլազմայի կամ պրոթրոմբինային կոմպլեքսի կիրառումը կարող են նվազեցնել մահացությունը[5]։ Ռեկոմբինանտ ակտիվացած 8-րդ գործոնի մասին տեղեկւթյունները լյարդի հիվանդությունների կամ ստամոքսաղիքային արյունահոսությունների դեպքում անորոշ են[27]։ Արյան փոխներարկման համար անհրաժեշտ է փոխներարկման ուղեցույց, բայց դրա կիրառման համար առկա հետազոտությունները անբավարար են[14]։ ՄիջամտություններՆազոգաստրալ զոնդավորման առավելությունները ստամոսքաղիքային արյունահոսության դեպքում սահմանված չեն[5]։ Առաջին 24 ժամերին խորհուրդ է տրվում էնդոսկոպիան[5], ի հավելումն բժշկական գործելակերպի[28]։ Մի շարք էնդոսկոպիկ բուժման եղանակներ կարող են կիրառվել, այնպիսիք ինչպիսիք են ադրենալինի ներարկումը, լիգավորումը, սկլերոթերապիան և ֆիբրինային սոսնձի կիրառումը[3]։ Էնդոսկոպիայից առաջ պրոկինետիկ դեղորայքի օգտագործումը (էրիթրոմիցին) կարող է նվազեցնել արյան քանակը ստամոքսում, որն էլ կբարելավի էնդոսկոպիկ պատկերի տեսանելիությունը[5]։ Դրանք նվազեցնում են նաև պահանջվող փոխներարկվող արյան քանակը[29]։ Վաղ էնդոսկոպիան նվազեցնում է հիվանդանոցային օրերի քանակը[5]։ Որոշ դեպքերում օրվա ընթացքում խորհուրդ է տրվում երկրորդ էնդոսկոպիկ հետազոտությունը[14], բայց յուրահատուկ իրավիճակներում[30]։ Կրկնվելու բարձր հավանականւթյան դեպքում օգտագործվում են պրոտոնային պոմպի պաշարիչներ, եթե դրանք չեն օգտագործվել մինչ այդ[5]։ Վերջինիս բարձր և ցածր դոզաները համարժեք են այս դեպքում[31]։ Բարձր արյունահոսության ռիսկով հիվանդներին խորհուրդ է տրվում պահել հիվանդանոցում գոնե 72 ժամ[5]։ Ցածր կրկնակի արյունահոսության ռիսկով հիվանդները կարող են ուտել էնդոսկոպիայից հետո 24 ժամվա ընթացքում[5]։ Եթե վերոնշյալ միջոցները անարդյունավետ են, կարող է օգտագործվել բալոնային տամպոնադան[3]։ Չնայած վերջինիս 90% դեպքերում գրանցվում է դրական ելք, առկա են կյանքին վտանգ սպառնացող բարդություններ՝ ասպիրացիան կամ կերակրափողի թափածակումը[3]։ Կոլոնոսկոպիան օգտակար է ստորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսությունը ախտորոշելու և բուժելու համար[3]։ Վերջինիս միջոցով կատարվում են բազմաթիվ միջամտություններ՝ կլիպավորում, կաթետերիզացիա և սկլերոթերապիա[3]։ Կոլոնոսկոպիայի անցկացումը պահանջում է նվազագույնը 6 ժամ[32]։ Վիրաբուժական միջամտությունը, ի տարբերություն վերին ուղու արյունահոսության, լայնորեն օգտագործվում է ստորին ուղու արյունահոսության դեպքում՝ հեռացնելով աղիքները, որտեղ տեղակայված է արյունահոսության աղբյուրը[3]։ Անգիոգրաֆիկ էմբոլիզացիան կարող է օգտագործվել և՛ վերին, և՛ ստորին ուղու արյունահոսության դեպքում[3]։ Տրանյուգուլար ներլյարդային պորտոհամակարգային հետազոտությունը նույնպես կարող է օգտագործվել[14]։  ԿանխատեսումՄահացությունը պայմանավորված է այլ հիվանդություններով, որոնք հանգեցրել են արյունահոսության (քաղցկեղ, ցիռոզ)[3]։ Հոսպիտալիզացվածների շրջանում մահացւթյունը կազմում է 7%[14]։ Կրկնակի արյունահոսությունը կազմում է 7-16% վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսության դեպքում[4]։ Կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակների դեպքում արյունահոսում են 5-15% տարեկան։ Վերջինիս կրկնակի արյունահոսության հաջորդ 6 շաբաթներում հիվանդները ունենում են արյունահոսության բարձր ռիսկ[10]։ H. pylori ախտորոշումը և բուժումը կարող է կանխել պեպտիկ խոցերի ժամանակ կրկնակի արյունահոսությունը[5]։ Եթե ասպիրինը անհրաժեշտ է սիրտանոթային հիվանդությունները կանխարգելելու համար, ապա այն պետք է սկսել 7 օրերի ընթացքում պրոտոնային պոմպի պաշարիչնեի հետ համատեղ։ Վերջինս կիրառելի է ոչ վարիկոզ լայնացած երակների դեպքում[30]։ ՀամաճարակաբանությունՎերին ստամոքսաղիքային արյունահոսությունը հանդիպում է 50-150։100000 տարեկան[11]։ Այն ավելի հաճախ է հանդիպում ի համեմատ ստորին ստամոքսաղիքային ուղու արյունահոսության։ Վերջինս հանդիպում է 20-30։100000 տարեկան[3]։ Տղամարդիկ ավելի հակված են ստամոքսաղիքային արյունահոսության։ Տարիքի հետ բարձրանում է արյունահոսության հավանականությունը[3]։ Ծանոթագրություններ
|
|||||||||||||||||||||||
