|
Przeszczepienie wątrobyPrzeszczepienie wątroby – wszczepienie biorcy wątroby pochodzącej od dawcy niespokrewnionego lub fragmentu wątroby od dawcy spokrewnionego. HistoriaPierwszej próby przeszczepienia wątroby podjął się prof. Thomas Starzl z Denver w 1963 roku. Zabieg dotyczył dziecka z niedrożnością dróg żółciowych. Zakończył się niepowodzeniem, podobnie jak siedem kolejnych prób. Wreszcie w 1967 roku w lipcu dokonano pierwszego udanego przeszczepienia wątroby. Operował również prof. Starzl, a pacjent przeżył rok. Jednak dopiero 16 lat później przeszczepienie wątroby zostało uznane za pełnoprawny zabieg terapeutyczny i przestało być traktowane w kategoriach doświadczalnych. Wpływ na lepszą przeżywalność pacjentów po przeszczepieniu wątroby miał rozwój leczenia immunosupresyjnego, a zwłaszcza odkrycie cyklosporyny. W 1984 roku miała miejsce pierwsza próba przeszczepienia dziecku zmniejszonej wątroby pobranej od zmarłego dorosłego dawcy, tzw. reduced-size liver transplantation. W 1988 roku wprowadzono metodę podziału wątroby pobranej od zmarłego dawcy dla dwóch biorców – dziecka i dorosłego (split liver transplantation). Wreszcie w 1989 r. wykonano pierwsze udane przeszczepienie narządu pobranego od dawcy spokrewnionego. W Polsce początki transplantologii wątroby datuje się na rok 1987, kiedy to 3 grudnia dokonano pierwszej próby przeszczepu u osoby dorosłej (nieudanej, pacjent zmarł zaraz po operacji). Operował zespół pod kierunkiem prof. Stanisława Zielińskiego (dr Kamiński, dr Domański, dr Kostyrka)[1] z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Szczecinie. Drugiego przeszczepienia dokonał 10 grudnia 1987 roku prof. Marian Pardela z lekarzami Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń ŚAM w Zabrzu (dorosły pacjent przeżył 8 dni)[2]. Pierwsze przeszczepienia uznane za udane wykonali: u dziecka to rok 1990 prof. Piotr Kaliciński w Centrum Zdrowia Dziecka, a u dorosłego rok 1994 prof. Bogdan Michałowicz i doc. Jacek Pawlak, w Centralnym Szpitalu Klinicznym WUM w Warszawie. W 1999 roku prof. Marek Krawczyk i prof. Piotr Kaliciński wykonali w Warszawie pierwsze udane przeszczepienie od dawcy spokrewnionego. Tak jak w przypadku innych narządów unaczynionych chorzy oczekujący na przeszczepienie wątroby są zarejestrowani w Krajowej Liście Oczekujących na przeszczepienie prowadzonej przez Poltransplant. W Polsce pięć ośrodków wykonuje takie przeszczepienia (dwa w Warszawie i po jednym w Katowicach, Szczecinie i Wrocławiu), przeszczepień dla biorców pediatrycznych (do 16. roku życia dokonuje Klinika Chirurgii Instytutu Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka. W latach 2006–2007 w kolejce oczekujących było nieco ponad 400 osób we wszystkich ośrodkach łącznie rocznie (najwięcej zabiegów wykonuje się w Warszawie). Średni czas oczekiwania na zabieg wynosi około 200 dni, w okresie krótszym niż rok pomoc uzyskuje blisko połowa osób zakwalifikowanych. W chwili obecnej standard zabiegu i immunosupresji nie odbiega od standardów światowych i większość pacjentów może liczyć na wieloletnie przeżycie. W roku 2008 najdłużej funkcjonujący przeszczep wątroby w Polsce pracował u pacjenta od 13 lat, z dalszą szansą na wieloletnie przeżycie. Od połowy roku 2007 obserwuje się wyraźny spadek ilości zabiegów, zaś kolejki oczekujących uległy wydłużeniu. W roku 2011 na przeszczepienie wątroby oczekiwało łącznie 530 chorych, wykonano 282 przeszczepienia wątroby od dawców zmarłych i 18 przeszczepień fragmentu wątroby od dawców żywych, 37 chorych zmarło nie doczekawszy przeszczepienia[3]. WskazaniaPrzyczyny przeszczepiania wątroby u dorosłych
W ponad 3/4 przypadków główną przyczyną przeszczepienia wątroby jest marskość wątroby wywołana różnymi czynnikami. KwalifikacjaDo przeszczepienia wątroby kwalifikują się chorzy:
Kryteria King's College
Kryteria mediolańskieStosowane przy kwalifikacji do przeszczepienia wątroby u chorych na raka wątrobowokomórkowego. Kryteria te mówią, że do przeszczepienia kwalifikują się osoby u których istnieje pojedyncze ognisko raka wątrobowokomórkowego o średnicy równej lub niższej niż 5 cm lub nie więcej niż 3 zmiany o średnicy równej lub niższej niż 3 cm każda. PrzeciwwskazaniaPrzeciwwskazania bezwzględne:[4]
Przeciwwskazania względne:
Należy nadmienić, że względne przeciwwskazania są bardzo dyskusyjne. ImmunologiaWątroba jest narządem o niskiej immunogenności. Typowanie tkankowe przed przeszczepieniem nie jest stosowane. Dodatni wynik próby krzyżowej, czyli stwierdzenie przeciwciał dla antygenów HLA klasy I nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia. Obowiązuje tylko zgodność w zakresie grup krwi. W przypadkach przeszczepów ze wskazań pilnych wykonano zakończone powodzeniem przeszczepy przy braku zgodności grup krwi (w przypadku zabiegów planowych zgodność grup krwi wciąż obowiązuje). Techniki operacyjneWątroba po pobraniu od dawcy (obowiązuje zgodność w grupie krwi ABO) jest przechowywana w tzw. roztworze UW (nazwa pochodzi od miejsca jego opracowania – University of Wisconsin). Może być tam przechowywana maksymalnie przez 12 godzin. Operacja jest skomplikowana i długotrwała (8–12 h). Największym problemem jest odtworzenie prawidłowego ukrwienia, tj. odtworzenie żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, żył wątroby oraz żyły głównej dolnej. Odtworzenie dróg żółciowych polega na zespoleniu koniec do końca przewodu żółciowego wątroby przeszczepianej z przewodami żółciowymi biorcy. Niekiedy konieczne jest wszczepienie przewodu żółciowego do pętli jelita cienkiego metodą Roux-en-Y.
W większości przypadków przeszczepianiu ulega całość wątroby, pobranej zwykle od osoby martwej. W specyficznych przypadkach (głównie ze względu na niedobór narządów dla dzieci) przeszczepia się fragment narządu:
Niekiedy w celu wspomożenia czynności przeszczepionego narządu dokonuje się tzw. ortotopowego przeszczepienia wątroby. Polega ono na dodatkowym wszczepienie prawego lub lewego płata. Leczenie immunosupresyjnePodział leków immunosupresyjnych stosowanych przy przeszczepianiu wątroby
Leczenie ostrego odrzucania przeszczepuPolega głównie na podawaniu dużych dawek glikokortykosteroidów. Najczęściej stosuje się 3 pulsy metyloprednizolonu w dawce 500–1000 mg. Przy braku odpowiedzi podaje się przeciwciała poliklonalne lub monoklonalne. Leczenie przewlekłego odrzucania przeszczepuZnacznie trudniejsze i gorzej rokujące niż w przypadku ostrego odrzucania. Niekiedy potrzebna jest retransplantacja narządu. MonitoringChory po przeszczepieniu wątroby wymaga monitoringu następujących wskaźników:
Prawidłowe zaadaptowanie przeszczepionej wątroby w organizmie biorcy umożliwia już w 3–4 dobie przeniesienie pacjenta z oddziału intensywnej terapii. Przy braku powikłań w 14 dobie po operacji chory może już być całkowicie wypisany ze szpitala. Pierwsze 3 wizyty w ośrodku transplantacyjnym odbywają się co 14 dni, przez następne 2 lata pacjent stawia się na wizytę co miesiąc, a następnie (jeśli nie ma przeciwwskazań) co 3 miesiące. Pacjent powinien znaleźć się pod kontrolą ośrodka transplantacyjnego także w przypadku każdego większego stanu chorobowego, zaś w przypadku planowanych terapii lub zabiegów nie związanych z przeszczepem ich przebieg powinien zostać uzgodniony w ośrodkiem prowadzącym. Powikłania
RokowanieRoczna przeżywalność: ok. 90% Według badań amerykańskich[5]:
Krajowy Rejestr Przeszczepień (Polska) Według danych Krajowego Rejestru Przeszczepień w roku 2011[6] procent przeżycia biorcy wynosił: Dla biorców wątroby od zmarłych dawców: 3 miesiące po zabiegu 87% biorców żyło, 12 miesięcy po zabiegu 84%, 36 miesięcy po zabiegu 76%, 60 miesięcy po zabiegu żyło 66% biorców. Dla biorców wątroby od dawców żywych: 3 miesiące po zabiegu 94% biorców żyło, 12 miesięcy po zabiegu 93%, 36 miesięcy po zabiegu 88%, 60 miesięcy po zabiegu żyło 88% biorców. Ośrodki zajmujące się przeszczepianiem wątroby w Polsce
Przypisy
Bibliografia
Linki zewnętrzneKontrola autorytatywna (zabieg chirurgiczny): |
