Nedostatak vitamina A (VAD) ili hipovitaminoza A je nedostatak vitamina A u krvi i tkivima.[1] Česta je u siromašnijim zemljama, posebno među djecom i ženama u reproduktivnom dobu, ali se rijetko viđa u razvijenijim zemljama. Niktalopija (noćno sljepilo) je jedan od prvih znakova VAD-a, jer vitamin ima glavnu ulogu u fototransdukciji. Ako je nedostatak ozbiljniji, može uslijediti kseroftalmija, keratomalacija, a i potpuno sljepilo.
Nedostatak vitamina A je vodeći svjetski uzrok sljepila u djetinjstvu koji se može spriječiti i ključan je za postizanje Milenijskog razvojnog cilja 4 za smanjenje smrtnosti djece. Oko 250.000 do 500.000 pothranjene djece u zemljama u razvoju oslijepi svake godine zbog nedostatka vitamina A, od kojih otprilike polovina umre u roku od godinu dana nakon što oslijepi. Specijalna sjednica o djeci 2002 Ujedinjenih nacija postavila je cilj eliminacije VAD-a do 2010. godine.[2]
Prevalencija noćnog sljepila zbog VAD-a je također visoka među trudnicama u mnogim zemljama u razvoju. VAD takođe doprinosi smrtnosti majki i drugim lošim ishodima u trudnoćama i dojenju.[3][4][5][6]
VAD također umanjuje sposobnost borbe protiv infekcija.[1] U zemljama u kojima djeca nisu imunizovana, zarazne bolesti kao što su ospice imaju veće stope smrtnosti.[1] Kao što je objasnio Alfred Sommer, čak i blagi, subklinički nedostatak također može biti problem, jer može povećati rizik od razvoja respiratornih i dijarejnih infekcija kod djece, smanjiti brzinu rasta, usporiti razvoj kostiju i smanjiti vjerovatnoću preživljavanje od teške bolesti.[5]
Procjenjuje se da VAD pogađa oko jedne trećine djece mlađe od pet godina širom svijeta.[7] Procjenjuje se da godišnje odnese živote 670.000 djece mlađe od pet godina.[8] Oko 250.000–500.000 djece u zemljama u razvoju oslijepi svake godine zbog VAD-a, s najvećom prevalencom u jugoistočnoj Aziji i Africi. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), VAD je pod kontrolom u Sjedinjenim Državama, ali u zemljama u razvoju predstavlja značajnu zabrinutost. Globalno, 65% sve djece uzrasta od 6 do 59 mjeseci primilo je dvije doze vitamina A u 2013. godini, što ih je u potpunosti zaštitilo od VAD-a (80% u najmanje razvijenim zemljama).[9]
Znakovi i simptomi
Najčešći uzrok sljepoće u zemljama u razvoju je nedostatak vitamina A. SZO je 1995. godine procijenila da je 13,8 miliona djece imalo određeni stepen gubitka vida u vezi sa VAD-om..[10]Noćno sljepilo i njegovo pogoršano stanje, kseroftalmija, su markeri nedostatka vitamina A, nakupljanja keratina u konjunktivama, poznatih kao Bitotove pjege, a javljaju se i ulceracije i keratomalacija nekroznih rožnjača. Konjunktivni epitelni defekti javljaju se oko lateralnog aspekta limbusa u subkliničkom stadiju VAD-a. Ovi defekti epitela konjunktive nisu vidljivi na biomikroskopu, ali zauzimaju crnu mrlju i postaju lahko vidljivi nakon ukapavanja kajal a (surma); ovo se zove "Imtiazov znak".[11]
Noćno sljepilo je poteškoća za oči da se prilagode slabom svjetlu. Pogođene osobe imaju slab vid u mraku, ali vide normalno kada je prisutno adekvatno svjetlo.
Proces koji se zove tamna adaptacija obično uzrokuje povećanje količine fotopigmenta kao odgovor na niske razine osvjetljenja. Ovo se dešava u ogromnim razmjerama, povećavajući osetljivost na svjetlost i do 100.000 puta od njene osetljivosti u normalnim uslovima dnevnog svetla. VAD utiče na vid tako što inhibira proizvodnju rodopsina, fotopigmenta odgovornog za otkrivanje situacija pri slabom osvetljenju. Rodopsin se nalazi u retini i sastoji se od retinola (aktivni oblik vitamina A) i opsina (proteina). Kada VAD spriječi organizan da proizvede dovoljnu količinu retine, proizvodi se smanjena količina rodopsina i nastaje noćno sljepilo.
Noćno sljepilo uzrokovano VAD-om povezano je s gubitkom peharastih ćelija u konjunktivi, membrani koja prekriva vanjsku površinu oka. Peharaste ćelije su odgovorne za lučenje sluzi, a njihovo odsustvo dovodi do kseroftalmije, stanja u kojem oči ne proizvode suze. Mrtve epitelne i mikrobne ćelije nakupljaju se na konjuktivi i stvaraju ostatke koji mogu dovesti do infekcije i moguće sljepoće.[12]
Smanjenje noćnog sljepila zahtijeva poboljšanje statusa vitamina A u rizičnim populacijama. Dodaci i obogaćivanje hrane su se pokazali kao efikasne intervencije. Dodatni tretman za noćno sljepilo uključuje velike doze vitamina A (200 000 IU) u obliku retinil palmitata koji se uzimaju na usta, a koji se daju dva do četiri puta godišnje.[13] Intramuskularne injekcije se slabo apsorbuju i neefikasne su u isporuci dovoljno biološki raspoloživog vitamina A. Obogaćivanje hrane vitaminom A je skupo, ali se može uraditi u pšenici, šećeru i mlijeku.[14] Domaćinstva mogu zaobići skupu obogaćenu hranu promjenom prehrambenih navika. Konzumacija žuto-narandžastog voća i povrća bogatog karotenoidima, posebno beta-karotenom, obezbjeđuje prekursore provitamina A koji mogu spriječiti noćno sljepilo povezano s VAD-om. Međutim, konverzija karotena u retinol varira od osobe do osobe, a bioraspoloživost karotena u hrani varira.[15][16]
Infekcija
Uz lošu ishranu, infekcije i bolesti su uobičajene u mnogim zajednicama u razvoju.[1] Infekcija iscrpljuje rezerve vitamina A, što zauzvrat čini oboljelu osobu podložnijom daljnjoj infekciji.[1] Povećana incidencija kseroftalmija je primijećena nakon izbijanja morbila, sa smrtnošću u korelaciji sa težinom očne bolesti.[1] U longitudinalnim studijama djece predškolskog uzrasta, osjetljivost na bolesti se značajno povećala kada je bio prisutan teški VAD.[1]
Razlog povećane stope infekcije kod osoba s nedostatkom vitamina A je taj što T-ćelijeubice zahtijevaju metabolitretinolaretinoidnu kiselinu da bi se pravilno razmnožavao.[1]Retinoidna kiselina je ligand za jedarne receptore retinoidne kiseline, koji vezuju promotorske regije specifičnih gena,[17] čime se aktivira transkripcija i stimulira replikacija T-ćelija.[1] Nedostatak vitamina A često dovodi do manjkavog unosa retinola, što rezultira smanjenim brojem T-ćelija i limfocita I dovodi do neadekvatnog imunskog odgovora i posljedično veće osjetljivosti na infekcije.[1] U prisustvu deficita vitamina A u ishrani, VAD i infekcije uzajamno pogoršavaju jedna drugu.[1]
Uzroci
Osim problema u ishrani, poznati su i drugi uzroci VAD-a. Nedostatak gvožđa može uticati na unos vitamina A; drugi uzroci uključuju fibrozu, insuficijenciju pankreasa, upalnu bolest crijeva i operaciju premosnice tankog crijeva.[18] Energetska pothranjenost proteinima česta je kod VAD; potisnuta sinteza proteina koji vezuje retinol (RBP) zbog nedostatka proteina dovodi do smanjenog unosa retinola.[19] Prekomjerna konzumacija alkohola može iscrpiti vitamin A, a jetra pod stresom može biti osjetljivija na vitamine. Ljudi koji konzumiraju velike količine alkohola trebali bi potražiti savjet ljekara prije uzimanja suplemenata vitamina A. Općenito, ljudi bi također trebali potražiti savjet prije uzimanja suplemenata vitamina A, ako imaju bilo koje stanje povezano s malapsorpcijom masti kao što su pankreatitis, cistasta fibroza, tropska sprue i opstrukcija žuči . Drugi uzroci nedostatka vitamina A su neadekvatan unos, malapsorpcija masti ili poremećaji jetre. Nedostatak narušava imunost i hematopoezu i uzrokuje osip i tipske očne efekte (npr. kseroftalmija, noćno sljepilo).[20]
Dijagnoza
Početna procjena može se izvršiti na osnovu kliničkih znakova VAD-a.[21]Citologija otiska konjunktive može se koristiti za procjenu prisutnosti kseroftalmije koja je snažno povezana sa VAD statusom (i može se koristiti za praćenje napretka oporavka).[21][22] Dostupno je nekoliko metoda za procjenu nivoa vitamina A u tijelu, od kojih je najpouzdaniji HPLC.[22] Mjerenje nivoa retinola u plazmi je uobičajena laboratorijska analiza koja se koristi za dijagnosticiranje VAD-a. Ostale biohemijske procjene uključuju mjerenje nivoa retinil-estera u plazmi, nivoa retonidne kiseline u plazmi i urinu i vitamina A u majčinom mlijeku.[21]
Kao oralni oblik, suplementacija vitamina A je efikasna za smanjenje rizika od morbiditeta, posebno od teške dijareje, i smanjenje smrtnosti od morbiditeta i smrtnost od svih uzroka. Dodatak vitamina A djeci mlađoj od pet godina koja su u riziku od VAD-a može smanjiti smrtnost od svih uzroka za 23%.[23] Neke zemlje u kojima je VAD javnozdravstveni problem rješavaju njegovu eliminaciju uključivanjem suplemenata vitamina A koji su dostupni u obliku kapsula uz nacionalne dane imunizacije (NID) za iskorjenjivanje poliomijelitisa ili malih boginja. Osim toga, isporuka suplemenata vitamina A, tokom integriranih događaja zdravlja djece, kao što su dani zdravlja djece, pomogla je da se osigura visoka pokrivenost suplementacijom vitamina A u velikom broju najmanje razvijenih zemalja. Događaji posvećeni zdravlju djece omogućavaju mnogim zemljama u Zapadnoj i Centralnoj Africi da postignu preko 80% pokrivenosti suplementacijom vitamina A.[9] Prema podacima UNICEF-a, 2013. godine širom svijeta, 65% djece između starosti od 6 i 59 mjeseci bili su potpuno zaštićeni sa dva dodatka vitamina A u visokim dozama. Kapsule vitamina A koštaju oko 0,02 USD. Kapsule su jednostavne za rukovanje; ne moraju se čuvati u frižideru ili nosaču vakcine. Kada se daje ispravna doza, vitamin A je bezbedan i nema negativan uticaj na stope serokomverzije za oralne vakcine protiv poliomijelitisa ili malih boginja. Međutim, budući da je korist od suplemenata vitamina A prolazna, djeci su potrebni redovno svakih četiri do šest mjeseci. Budući da NID-ovi pružaju samo jednu dozu godišnje, distribucija vitamina A povezana s NID-om mora biti dopunjena drugim programima za održavanje vitamina A kod djece[24][25] Visoka suplementacija za majku koristi i majci i dojenčetu: suplementacija visokim dozama vitamina A majke dojilje u prvom mjesecu poslije porođaja može dojenom djetetu pružiti odgovarajuću količinu vitamina A u majčinom mlijeku. Međutim, treba izbjegavati visoke doze suplementacije trudnicama jer može uzrokovati pobačaj i urođene mane.[26]
Obogaćivanje hrane je takođe korisno za poboljšanje VAD-a. Različiti uljni i suhi oblici retinol- estera, retinil-acetata i retunil-palmitata dostupni su za obogaćivanje hrane vitaminom A. Margarin i ulje su idealna hrana za obogaćivanje vitaminom A. Oni štite vitamin A od oksidacije tokom skladištenja i brze apsorpcije vitamina A. Beta-karoten i retinil-acetat ili retinil-palmitat koriste se kao oblik vitamina A za obogaćivanje vitaminom A u hrani zasnovanoj na masti. Obogaćivanje šećera retinil-palmitatom kao oblikom vitamina A uveliko se koristi u Srednjoj Americi. Brašno žitarica, mlijeko u prahu i tečno mlijeko se takođe koriste kao sredstva za hranu za obogaćivanje vitaminom A.[27][28]
Razdvojeno od obogaćivanja dodatkom sintetskog vitamina A u hranu, istraženi su načini obogaćivanja hrane putem genetičkog inženjerstva. Istraživanje riže počelo je 1982.[29] U 2004. obavljena su prva poljska ispitivanja sorti „zlatne riže“.[30] Rezultat je bio sorta "zlatna riža" riže "Oryza sativa" proizvedena genetičkim inženjerstvom za biosintezu beta-karotena, prekursora retinola, u jestivim dijelovima riže.[31][32] U maju 2018. regulatorne agencije u Sjedinjenim Državama, Kanadi, Australiji i Novom Zelandu zaključile su da Zlatna riža ispunjava standarde sigurnosti hrane.[33] On 21 July 2021, the Philippines became the first country to officially issue the biosafety permit for commercially propagating Golden Rice.[34][35] Istraživanja u SAD Službi za poljoprivredna istraživanja uspjela su identificirati genetičke sekvence u kukuruzu koje su povezane s višim nivoima beta-karotena, prekursora vitamina A. Otkrili su da uzgajivači mogu ukrštati određene varijacije kukuruza kako bi proizveli useva sa 18 puta povećanjem beta-karotena.[36]
Diverzifikacija ishrane takođe može smanjiti rizik od VAD-a. Neživotinjski izvori vitamina A kao što su voće i povrće sadrže već pripremljeni vitamin A i čine više od 80% unosa za većinu osoba u zemljama u razvoju. Povećanje potrošnje hrane životinjskog porijekla bogate vitaminom A ima blagotvoran učinak na VAD.[37]
Reference
^ abcdefghijk"Vitamin A". Micronutrient Information Center, Linus Pauling Institute, Oregon State University, Corvallis. januar 2015. Arhivirano s originala, 27. 4. 2021. Pristupljeno 1. 11. 2019.
^Latham, Michael E. (1997). Human Nutrition in the Developing World (Fao Food and Nutrition Paper). Food & Agriculture Organization of the United. ISBN92-5-103818-X.
^"Archived copy". Arhivirano s originala, 30. 7. 2014. Pristupljeno 15. 8. 2014.CS1 održavanje: arhivirana kopija u naslovu (link)
^Underwood, Barbara A. Vitamin A Deficiency Disorders: International Efforts to Control A Preventable “Pox.” J. Nutr. 134: 231S–236S, 2004.
^Sommer A, Muhilal Tarwotjo I, Djunaedi E, Glover J (1980b). "Oral versus intramuscular vitamin A in the treatment of xerophthalmia". Lancet. 1 (8168 Pt 1): 557–559. doi:10.1016/S0140-6736(80)91053-3. PMID6102284. S2CID35416519.CS1 održavanje: više imena: authors list (link)
^Borel P, Drai J, Faure H, Fayol V, Galabert C, Laromiguière M, Le Moël G (2005). "Recent knowledge about intestinal absorption and cleavage of carotenoids". Annales de Biologie Clinique (jezik: francuski). 63 (2): 165–177. PMID15771974.
^Beaton GH et al. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. United Nations Administrative Committee on Coordination, Sub-committee on Nutrition State-of-the-Art Series: Nutrition Policy Discussion Paper No. 13. Geneva, 1993.
^edited by Lindsay Allen ... (2006). Guidelines on Food Fortification With Micronutrients. Geneva: World Health Organization. ISBN92-4-159401-2.CS1 održavanje: dodatni tekst: authors list (link)
^Food and Agriculture Organization of the United Nations (1996). Food Fortification: Tech & Quality Control (Food & Nutrition Papers). Bernan Assoc. ISBN92-5-103884-8.
