אנשים רבים עם הפרעת קשב עשויים לחוש לאורך חייהם תסכול ואי-מיצוי יכולותיהם בתחומים שבהם יכלו להגיע להישגים גבוהים[1], אך באמצעות טיפול הולם, הפרוגנוזה של הפרעת קשב עשויה להיות טובה מאוד[2].
מתילפנידאט היא התרופה הנפוצה ביותר לטיפול רפואי בהפרעת קשב[3].
מבין אמצעי הטיפול השונים, מתילפנידאט נחשב בקרב הקהילה המדעית כאחד הטיפולים האפקטיביים והמהירים ביותר[4], ומוגדר בקרב רבים כטיפול המרכזי[5]. הטיפול אינו בהפרעה עצמה אלא בתסמינים שלה; הטיפול נועד להקל על הלוקה בה ללמוד, לעבוד ולשמור על קשרים חברתיים[6][7].
עם זאת, לטיפול תרופתי ארוך טווח במתילפנידאט יכולות להיות גם השפעות מיטיבות משניות, כתוצאה מההשפעה הזמנית אך המצטברת שלו על רמת התפקוד של האדם.
טיפול ארוך טווח בתרופות ממריצות יכול לאפשר לאנשים עם הפרעת קשב להשתפר בטווח רחב של תפקודים קוגניטיביים, בעקבות קיומם של משאבי קשב רבים יותר לרכישת אסטרטגיות[8].
מתחילת שנות 1990 החלו מטפלים להתייחס גם להשפעות ארוכות הטווח של הפרעות קשב וריכוז על מבוגרים, ובכללן דפוסים פסיכולוגיים והתנהגותיים. בדרך כלל מאבחנים את ההפרעה אצל מבוגרים שאובחנו כסובלים ממנה גם בעבר בילדות או בגיל ההתבגרות.
בישראל ובעולם מתועדת עליה בשימוש במתילפנידאט אצל מבוגרים שמאובחנים לראשונה בגיל 30 ומעלה. [דרוש מקור] במטופלים אלו, התרופה משפרת ריכוז ותורמת ל"שקט מחשבתי" שרבים מהם מתארים כ"הורדת הווליום" של גירויים סביבתיים חיצוניים, ומיתון ב"הבזקות אסוציאטיביות" בתהליכי חשיבה. חלק לא ידוע מתוכם עובר את התהליך עם ליווי פסיכולוגי או טיפול התנהגותי וקוגניטיבי, וקיימים מעט מאוד פרסומים מחקריים על התהליך, רובם מוגדרים כראשוניים. על כן חסרה כל ההתייחסות המחקרית והמנהלית לטיפול בהפרעות קשב וריכוז במבוגרים, ונכון להיום אין מסגרות מוגדרות ומוסכמות לגישות טיפול באדם שאובחן בגיל מבוגר.
מנגנון הפעולה
ממחקרים עולה שאחד המנגנונים לסיבות של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) קשורות לחוסר איזון בין מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) אחדים באזור האונה המצחית שבמוח כמו דופמין ונוראדרנלין (הנקרא גם נוראפינפרין), האונה הקשורה בריכוז ובפעילויות מכוונות מטרה.
אף על פי שתרופות המעוררות את מערכת העצבים, כמו מתילפנידאט ואמפטמינים, הן הטיפולים הנפוצים ביותר לטיפול ב-ADHD, מנגנון הפעולה שלהן עדיין אינו מובן לחלוטין.
המתילפנידאט חוסם את הספיגה החוזרת של הדופמין[9].
כתוצאה מכך הוא מעלה את הרמות הסינפטיות של דופמין וקטכולאמינים אחרים[10].
המתילפנידאט מגרה שחרור דופמין מווזיקולות פרה-סינפטיות[דרוש מקור], ובכך מונע את ספיגתו מחדש בקצה העצב הפרה-סינפטי, ככל הנראה על ידי עיכוב חלקי של הטרנספורטר לדופמין (DAT), האחראי על הסרת הדופמין מהסינפסה. המתילפנידאט משפיע גם על מערכת הנוירוטרנסמיטר נוראדרנלין, כך שלמעשה החומר מסייע לשיפור בחוסר האיזון ומאפשר לאנשים הסובלים מהפרעת קשב שליטה עצמית גבוהה יותר ושיפור הקשב. בדרך כלל, שיפור ההרגשה והתפקוד בזמן השימוש בתרופה גורמים להטבה באיכות החיים.
קיימות מספר פורמולות של מתילפנידאט, המבוססות על טכנולוגיות שונות המטפלות באופן השחרור ומשך ההשפעה של החומר הפעיל[12].
ריטלין "רגיל" או "לשחרור מידי" בעל השפעה של עד 4 שעות: צורת מתן – כדורים, במינונים של 5, 10, 20 או 40 מ"ג. המינון נקבע בהתאם לגיל, משקל הגוף ולצורך.
בעקבות הגבלות משרד הבריאות בארץ, עד סוף שנת 2008 אסור היה לספק למטופל יותר מאשר 60 מ״ג של חומר פעיל ליום (3 מנות בנות 20 מ"ג כל אחת), ללא אישור מיוחד ממשרד הבריאות. פקודת הסמים המסוכנים עודכנה בנובמבר 2008 והמינון המקסימלי עודכן ל-90 מ"ג ליום למטופל מבוגר[13] (או עד 120 מ"ג עם "טופס 29") החל מינואר 2009.
ריטלין לשחרור מושהה או לשחרור ממושך מן הסוג הישן (Ritalin SR) בעל השפעה של עד 6 שעות: כדורים במינונים של 20, 30 או 40 מ"ג, בתוספת חומרים בלתי פעילים, שמטרתם לבקר על שחרור החומר הפעיל. לאחר הפסקת שיווק RITALIN SR מוצעות בישראל התרופות RUBIFEN SR 20mg המיובאת מאירופה כתחליף למוצר שהופסק.
סוגים נוספים של ריטלין לשחרור ממושך (שמסייע בכך לפחות תופעות לוואי):
ריטלין לשחרור ממושך הקרוי (Ritalin LA) – בעל השפעה של עד 8 שעות (השפעה זהה לזו המתקבלת מנטילת כדור ריטלין "רגיל" פעמיים ביום). קפסולה עם כדוריות שנפתחות בזמנים שונים ובכל אחת מהן אבקת ריטלין.
קונצרטה, שם מסחרי לסוג יותר חדש של מתילפנידאט עם מנגנון שחרור מושהה. זוהי קפסולה קשיחה שמתעכלת לאט. התרופה פותחה על ידי חברת התרופות "ינסן - סילאג". משך ההשפעה של הקונצרטה הוא 12 שעות. קיימות טבליות קונצרטה בארבעה מינונים – 18, 27, 36 או 54 מ"ג חומר פעיל, כאשר כל טבלייה מכילה בנוסף גם כמות מסוימת של חומר בלתי פעיל (נתרן כלורי).
דייטרנה – מתילפנידאט טרנסדרמלי בצורת מדבקה לספיגה דרך העור[14]. המדבקה מודבקת על העור ומשחררת אל השומן שמתחת לעור וממנו אל הדם 1.1 מיליגרם (דביקית קטנה) או 3.3 מיליגרם (דביקית גדולה) מתילפנידאט לשעה במשך 9 שעות. מדבקות דייטרנה אינן מאושרות לשיווק בישראל על ידי משרד הבריאות ולכן ניתן להשיגן רק ביבוא אישי.
פוקלין (Focalin) – השם המסחרי של דקסמתילפנידאט (Dexmethylphenidate), שהוא האננטיומר הפעיל (אננטיומר D) של המתילפנידאט. כרגיל המתילפנידאט הוא תערובת של שני אננטיומרים הנבדלים זה מזה ברמת הפעילות. אמנם אין ביניהם הבדלים מהותיים באשר לתופעות הלוואי אבל שימוש באננטיומר הפעיל בלבד מאפשר להקטין את המינון לכדי מחצית וכך למתן את תופעות הלוואי. הפוקלין הרגיל, בשחרור רגיל, משפיע עד 4 שעות. לעומת זאת, פוקאלין XR – פוקאלין ארוך טווח. משפיע כ-8 שעות כי יש לו אותו מנגנון שחרור מבוקר של הריטלין LA.
התאמת המינון וסוג התרופה
הריטלין אומנם יעיל בהרבה מהמקרים, אך לא בכולם[15]. בנוסף, הוא משפיע בצורה שונה על רמות שונות של הפרעת קשב עקב הספקטרום הרחב שלה[1]. למינונים שונים של ריטלין יכולה להיות השפעה שונה. בעוד שמינון נמוך מדי לא יהיה אפקטיבי, מינון גבוה מדי עלול להגביר את הפעילות באופן מופרז ובכך לפגוע בתפקוד הקוגניטיבי[9]. בהתאם לכך, ישנם הבדלים בין אישיים בין המינון אשר יוביל לתגובה אופטימלית עבור כל אדם[16].
בניגוד לתרופות אחרות, המינון של תרופות ממריצות אינו תלוי רק במשקל[17]. על כן אין להתאים את מינון התרופה לאדם על סמך משקלו בלבד[16], אלא גם על סמך התגובה לתרופה.
משום שקיימת שונות ביחס כמות-תגובה בין אנשים שונים, על הרופא להתחיל במינון נמוך ולהעלות אותו בהדרגה[17] תוך שמירה על תופעות לוואי מזעריות ככל הניתן[16].
חשוב לזכור שהמינון הנמוך ביותר בו נראית הפחתה בתסמינים אינו בהכרח המינון הטוב ביותר לשיפור התפקוד[17]. משום שלא נמצאו יתרונות בולטים של פורמולות מתילפנידאט מסוימות על פני אחרות, יש להתחשב בהבדלים הדקים שבין התרופות השונות המתבססות על חומר זה כדי להגיע להתאמה מיטבית עבור צרכיו של כל אדם[12].
יש ליצור קשר מיידי עם הרופא במקרים בהם יש בעיות במינון, תופעות לוואי או ספקות פתאומיים בנוגע לכדאיות של הטיפול התרופתי[15].
חוסר תגובה עקבי לטיפול בתרופות ממריצות צריך לעורר את חשדו של הרופא לאפשרות של אי היענות תרופתית, אבחנה בלתי מדויקת או קיומה של תחלואה נלווית שטרם אותרה[17].
תופעות לוואי
במקביל ליתרונות הריטלין, ייתכנו תופעות לוואי שונות בקרב הנוטלים את התרופה (בהסתמך על נוסח העלון לצרכן שלפי תקנות הרוקחים):[18]
תופעות הלוואי השכיחות מאד (מעל 10% מהמשתמשים) הן בחילה, איבוד התיאבון, כאב גרון ונזלת, עצבנות, אי יכולת לישון ויובש בפה. תופעות שדווחו ב-1% עד 10% מהמשתמשים כוללות הקאה או כאב בטן, חרדה, אי שקט, כאב ראש, שיעול, סחרחורת, נשירת שיער, סרפדת, כאבי מפרקים, כאבי שיניים, הזעת יתר, קצב לב לא תקין, ירידה במשקל ודיכאון.
תופעות לוואי נדירות המחייבות היוועצות מיידית ברופא: חום גבוה פתאומי; כאב ראש חמור או בלבול, חולשה או שיתוק של הגפיים או הפנים, קושי בדיבור (אלה סימנים להפרעה בכלי הדם במוח); פעמת, כאב בחזה, קוצר נשימה, עילפון, עוויתות בלתי נשלטות; חבורות (סממן לארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית); עוויתות שרירים או טיקים; האטה בקצב הגדילה, כאבי גרון, חום וצינון (כסממן לתופעות בדם); תנועות בלתי רצוניות של הגפיים, גוף ופנים; שינויים בראייה, הזיות; פרכוסים; עקצוץ בעור או שלפוחיות; כתמים אדומים על העור; התנפחות השפתיים או הלשון או קשיי נשימה (סימנים לתגובה אלרגית חמורה); החמרה בתסמינים של ההתנהגות שקדמו לטיפול, שמיעת קולות, חשדנות, מחשבות שוא, מצב היפומני, מאני או מחשבות אובדניות (נושא שנוי במחלוקת).
התופעות הפסיכוטיות עלולת להיווצר בעיקר עקב שימוש לרעה על ידי הזרקה לווריד. במקרים של תרופות פסיכוסטימולנטיות לרבות מתילפנידאט דווחו לעיתים רחוקות מאוד (בין 1-4.100,000 לבין כ-1 ל-10,000 מטופלים ) מקרי מוות פתאומי.(safetyreview.pdf FDA 28.2.2006)
(Lourdes Villalba Sudden death with drugs used in ADHD).
מחקרים נוספים בחסות FDA לא הצביעו על הבדל משמעותי בין הסיכון במטופלים בתרופות פסיכוסטימולנטיות לפי הסטנדרטים הרפואיים והסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים כולל מוות פתאומי באוכלוסייה הכללית[19][20][21][22].
במהלך השימוש בתרופה אין לשתות יינות או משקאות חריפים. צריכת אלכוהול עלולה, בין השאר, לגרום להגברת קצב השחרור בסוגים מסוימים של התרופה הכוללים מנגנון לשחרור מושהה.[23][24][25][26].
תופעות לוואי ארוכות טווח
תוצאות השימוש במתילפנידאט בילדים נחקרות במשך יותר מ-40 שנה ועד לשנת 2008 לא נמצאו הוכחות לקיומן של תופעות לוואי ארוכות טווח עקב השימוש בתרופה ואחריו[דרוש מקור].
קיים סיכון לשימוש לרעה[27] - במינונים גבוהים מדי. ידוע על סיכון לתלות ועל סיכון מתון להתמכרות, לפעמים סבולת ותלות נפשית. לכן מומלץ מעקב של הרופא המטפל. אם יש צורך בגמילה נעשית הפחתה הדרגתית במינון. אחרי הפסקת טיפול עלולה לפעמים להופיע מחדש ההפרעה הבסיסית - למשל הפרעת הקשב והריכוז - ויש אז צורך לפעמים במעקב וטיפול מחודש[27].
מתילפנידאט מוגדר בחוק הישראלי (פקודת הסמים המסוכנים) כ"סם מסוכן" (תוספת ראשונה, חלק ב', סימן ב' בפקודת הסמים המסוכנים, ראו הגדרת "סם מסוכן" בסעיף 1), ומותר רק בשימוש רפואי.[28] בגלל הגדרתו כסם מסוכן בישראל על־פי חוק חלים כללים נוקשים על רישום מרשם למתילפנידאט על ידי רופא ועל הנפקתו על ידי רוקח: כל מכירה של מתילפנידאט בבית מרקחת מחויבת על-פי חוק בזיהוי הקונה באמצעות תעודה מזהה וברישום מדויק של פרטי המרשם ופרטי הקונה וקרבתו למטופל.[29] מידע זה נרשם בפנקס הסמים של בית המרקחת. הרישום הוא לצורך ביקורת משרד הבריאות על עבודת בית המרקחת בלבד ואינו מועבר לשום גוף חיצוני.
נוירולוגים ברחבי העולם מורשים, על פי חוק, להנפיק מרשם לתרופה החל מגיל 6, לאחר אבחון של הפרעת קשב וריכוז. קיימים מקרים חריגים בהם נוירולוגים רשאים לרשום את התרופה גם לילדים מתחת לגיל 6. באוקטובר 2011 הנחה האיגוד האמריקני לרפואת ילדים לאפשר להנפיק מרשם לתרופה כבר בגיל 4, אם אובחנה הפרעת קשב וריכוז, וזאת כדי לשפר את סיכוייהם להצליח בבית הספר עוד בגיל הגן[30].
היסטוריה ומחקר
מתילפנידאט היא תרופה הנמצאת בשימוש מאז שנות החמישים של המאה העשרים והיא אחת התרופות שהייתה מושא למחקרים רבים מאוד. בתחילת דרכה שימשה התרופה כתרופה ממריצה. מאז שנות ה-60 משמשת התרופה בעיקר כטיפול לילדים שסבלו מהפרעות קשב וריכוז ואובחנו בהתאם לדרכי-האבחנה של אותה תקופה כהיפראקטיביים או כסובלים מנזק מוחי מינימלי. במשך שנים רבות טיפול התרופתי המרכזי בהפרעת קשב נעשה באמצעות החומר מתילפנידאט[12] ועל כן נצבר ידע רב בנוגע לאופן פעולתו והשפעותיו.
המחקר והניסיון הקליני עם מתילפנידאט מראים שהוא לא מוביל להתמכרות לחומרים ממריצים ושאינו גורם להתמכרות לסמים אחרים[16].
יש מחקרים המעידים על כך שגם בקרב מי שאינו סובל מהפרעת קשב, נטילת מתילפנידאט משפרת את הזיכרון[31], ומפחיתה החלטות אימפולסיביות[32]. כן עלו טענות מחקריות בדבר השפעות חיוביות בשימוש במתילפנידאט[33] בטיפול בחולים עם פציעות טראומתיות למוח, שבץ, חולי סרטן ואיידס, ועל ניסויים מבוקרי-פלאצבו אשר העידו על יעילותו של המתילפנידאט בטיפול בדיכאון וכאב.
יש שתומכים בשימוש בריטלין בחלק מהמקרים, אך טוענים שנעשה בריטלין שימוש מוגזם, ולעיתים הוא ניתן ללא אבחנה מספקת כאשר המטופלים זקוקים לטיפול אחר[35].
ישנם אנשי חינוך המתנגדים להכנסת תרופות ככלי לסיוע בהוראה מסיבות עקרוניות, וטוענים כי עבודת המורה אינה אמורה להעשות קלה יותר בעזרת תרופות; לפי טענות מהתחום הפדגוגי, יש להתאים את שיטות ההוראה של המורים אל הילדים המתקשים ולמצוא דרכי הוראה יצירתיות, ולא לטפל בילדים עצמם באמצעות תרופות; אחרים טוענים לאבחון-יתר שמבטאת לטענתם העלייה המתרחשת בשנים האחרונות בכמות הילדים המאובחנים בקשיי קשב הנדרשים לרטלין[36].
הריטלין והפרוזאק הן שתי תרופות מוכרות ביותר המוזכרות בוויכוחים ציבוריים על פסיכיאטריה כמדע, גישה טיפולית ותופעה חברתית. קבוצות רבות בציבור תופסות את התרופות הפסיכיאטריות בכלל, ואת הריטלין בפרט, כתרופות שנרשמות בתכיפות, לעיתים ללא התחשבות בתופעות הלוואי ובנזק שעלול להיגרם כתוצאה משימוש בהן. כמו כן עולה הטענה שבחלק מהמקרים הריטלין משמש לריסון ולשליטה בילדים, שנוטים לציית להוריהם ומוריהם תחת השפעת התרופה.
חלק מהמותחים ביקורת על הריטלין, מקשרים בין חברות התרופות לממסד הפסיכיאטרי, בטענה כי קיים קשר מקצועי וכלכלי ביניהם אשר משפיע, לטענתם, על המחקר והפרקטיקה של מקצוע הפסיכיאטריה[37].
ישנן מספר קבוצות המבקרות את השימוש בריטלין באופן חלקי או מלא:
תנועות חברתיות ודתיות הפועלות על בסיס נקודת מבט המתנגדת לפסיכיאטריה כולה - למשל, דת הסיינטולוגיה, הרואה את הריטלין כאמצעי פסול משום שעל פי התפיסה שלה הפסיכיאטריה היא אמצעי שיטור חברתי המתחזה למדע (פסאודו-מדע), ויש להשתמש בדרכים אחרות שאינן תרופותיות לסיוע בקשיים אישיים. הפעילות הציבורית של הארגון מופעלת דרך עמותת בת CCHR הידועה בארץ כ"עמותת מגן לזכויות אנוש" (להבדיל מ-"עמותת אנוש"), והמקיימת לובי נגד ריטלין גם בכנסת[39]
אנשי רוח – המתנגדים לפסיכיאטריה מטעמים אידאולוגיים או רעיוניים, אשר נשענים על נימוקים פילוסופיים מתחומי תורת המוסר, הלוגיקה, והפילוסופיה של המדע[דרושה הבהרה]. הזרם העיקרי המבקר מניפולציות על התודעה (הנעשית למשל מכח תרופות) הוא הפילוסופיה הקונטיננטלית והפוסט מודרנית, ובפרט הפילוסוף הצרפתי מישל פוקו[דרוש מקור].
בעלי מקצוע אחרים המתחרים על אותה קבוצת מטופלים – מרפאים אלטרנטיביים והילרים שמתנגדים לסמים משני תודעה או פוסלים כל תרופה סינתטית; מרפאים טבעיים שממליצים על שיטות התמודדות עם הפרעת קשב וריכוז ובעיות משמעת כאחד, הבנויות על פעילות ספורט המשלבת משמעת וריכוז כגון אמנויות לחימה. אין הסכמות ותקנים לשיטות הללו, ולמרות הטענות להצלחה החינוכית עם בעיות ההתנהגות אין מידע אם אלו שיטות מספיקות להתמודדות עם הפרעת קשב וריכוז. כמו כן, ישנם אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש הרואים עצמם כנפגעים כלכלית מהשימוש בתרופה זו[דרוש מקור].
פסיכיאטרים לשעבר חסידי "האנטי-פסיכיאטריה" – כדוגמת הפסיכיאטר ד"ר ג'רום קגן, פיטר ברגין[40] או תומאס סאס שאינם רואים בסיס כלשהו לבעיות קשב וריכוז אלא מסיבות רפואיות וחברתיות (למשל, הטענה כי חשיפה ממושכת לריטלין עלולה להוות המקור להימשכות והחרפת הבעיה, ותאוריית המבנה החברתי).
שימושים אחרים
שימוש כאוגמנטציה של טיפולים נוגדי דיכאון הוא מקובל ברפואה, אך נדיר.
שימושים כדוחק רעב ("תרופה להרזיה"), למטרות שמירה על ערנות במשמרות או בעת לימודים אצל אנשים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז אינם מומלצים.
שימוש למטרות הנאה או כליווי לסמים משכרים אחרים, בדומה ל"סמי רחוב" – במינונים גבוהים ובדרכי צריכה אסורות כמו הסנפה או הזרקה לווריד, הוא שימוש לרעה ומסוכן לבריאות הנפשית והגופנית.
^Hammerness, P., Fried, R., Petty, C., Meller, B., & Biederman, J. (2014). Assessment of cognitive domains during treatment with OROS methylphenidate in adolescents with ADHD. Child Neuropsychology, 20(3), 319-327.
^ 12Neil R. Carlson, (2013). Physiology of Behavior. Boston: Pearson.
^ 123Coghill, D., Banaschewski, T., Zuddas, A., Pelaz, A., Gagliano, A., & Doepfner, M. (2013). Long-acting methylphenidate formulations in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review of head-to-head studies. BMC Psychiatry, 13, 237.
^Hedi Schelleman, Warren B. Bilker, Stephen E. Kimmel, Gregory W. Daniel, Craig Newcomb, James P. Guevara, Mark J. Cziraky, Brian L. Strom, Sean Hennessy, Methylphenidate and risk of serious cardiovascular events in adults, The American Journal of Psychiatry 169, 2012-02, עמ' 178–185 doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11010125H.Schellemann et al. Methylphenidate and risk of serious cardiovascular events in adults.
